Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Zunächst Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der beschriebene Tumor im Bereich Gaumenbogen bis auf die linke Seite reichend, bis knapp an die Tonsillenloge, rechts Übergang auf die Tonsillenloge bzw. Oropharynxseitenwand und Wachstum kaudal bis an die Grenze zum Zungengrund. Nochmals Inspektion der Vallecula rechts. Hier kein Tumor. Durchführen der PEG-Anlage: Einführen des Ösophagoskops in den Magen. Dort nach Herstellung der Diaphanoskopie komplikationslose Einlage einer 15er Bauchwandsonde. Fixierung an der Bauchwand in typischer Weise. Steriler Verband. Daher nun transorale Tumorresektion. Der Tumor wird mit Sicherheitsabstand von 1- 1,5 cm allseits reseziert. Es fällt der gesamte Gaumenbogen, inklusive der oberen Tonsillenloge, die Tonsillenloge und Anteile der Oropharynxseitenwand rechts, inklusive der Wand im tieferen muskulären Bereich, Resektion reicht bis zum Zungengrund, welcher nur randständig miterfasst wird bzw. reicht bis zum Eingang des Hypopharynx. Das Präparat wird entnommen und fadenmarkiert, sowohl an den Schleimhauträndern als auch basal. Es wird zusätzlich noch eine Randprobe von links im Bereich des Gaumenbogens und angrenzend zur Tonsillenloge sowie rechts kaudal an der Grenze zum Hypopharynx entnommen. Sowohl Präparateränder als auch Randproben tumorfrei. Somit R0-Situation. Umlagerung der Patientin. Abjodieren. Einspritzen von insgesamt 10 ml Ultracain 1% mit Adrenalin in beide Halsseiten. Steriles Abdecken aller relevanten OP-Gebiete. Beginn mit der Neck dissection rechts: Hautschnitt in typischer Weise geschwungen. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellung des M. digastricus und M. omohyoideus. Ablösen des Fettlymphknotenpaketes vom M. sternocleidomastoideus. Darstellen der V. jugularis interna, V. fazialis und V. jugularis externa. Darstellen der A. carotis interna, A. carotis externa. Darstellung A. thyroidea superior, A. fazialis und A. lingualis. Darstellung, Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung, im Sinne einer Neurolyse, folgender Nerven: N. hypoglossus, N. vagus, N. accessorius und die Äste des Plexus cervicalis. Insgesamt Ausräumen Level II bis V. Kranial im Level II bis III mehrere eindeutige oder zumindest wahrscheinlich maligne Lymphknoten. Sorgfältige Spülung und Blutstillung. Übergehen zur Neck dissection links: Diese erfolgt in gleicher Weise wie auf der rechten Seite. Unter Darstellung der auch rechts beschriebenen Strukturen erfolgt die Ausräumung Level II bis IV. Ebenso Darstellung, Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung folgender Nerven: N. hypoglossus, N. vagus, N. accessorius und die Äste des Plexus cervicalis. Sodann Tracheostomaanlage: Kleiner Kocher´scher Kragenschnitt. Darstellen des Subkutangewebes bis zur infrahyoidalen Muskulatur. Diese wird gespalten. Schilddrüsenisthmus wird unterfahren, abgeklemmt, durchtrennt und ligiert mittels Durchstichligaturen. Anschließend Darstellen der Trachea. Darstellung eines kleinen breitgestielten, modifizierten Björklappens und Epithelisieren desselben. Umintubation. Anschließend Hebung des Radialislappens: Anzeichnen der erforderlichen Lappendimension nach Ausmessung. Länge 10,5 cm, Breite maximal 6- 6,5 cm. Anzeichnen des Lappens im Unterarmbereich links mit zentraler A. radialis. Umschneiden des Lappens zunächst ulnar, subfaszial. Anschließend Erweiterung des Schnitts in die Ellenbeuge. Darstellung des Stiels unter dem M. brachioradialis. Darstellung des oberflächlichen Venensystems unter Verbindung zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem. Anschließend Umschneiden des Lappens von radial und Ablösen subfaszial. Darstellung des N. cutaneus antebrachii lateralis. Kaudal wird A. radialis dargestellt und zunächst abklemmt. Nach gleichbleibender Sättigung zwischen 95 und 100% für mindestens 15 Minuten wird Arterie durchtrennt und mittels 4.0 Prolene-Durchstichnähten versorgt proximal und distal. Anschließend Abheben des Lappens. Abgehende kleine Gefäße werden bipolar versorgt oder mittels Clip´s versorgt. Abpräparation bis zur Ellenbeuge. Dort können zwei Abgänge im Bereich der V. cephalica sowie ein kleinerer Abgang im Bereich des Konfluenz präpariert werden. A. interossea wird vor Darstellung der A. radialis nach vorheriger Abklemmung durchtrennt und geclippt. Anschließend Absetzen des Lappens. Ligatur im Bereich der proximalen Venenstümpfe. Der Stumpf der A. radialis wird am Eingang zur Brachialis mittels Durchstichnähten über- und unterwendlich versorgt 6.0 Vascufil. Sorgfältige Blutstillung und Spülung im Unterarmbereich. Primärer Verschluss der Haut bis zum Defekt. Defekt wird mit Spalthaut verschlossen. Diese wird mittels Dermatom aus dem Oberschenkelbereich entnommen und sukzessive in den Unterarmdefekt eingearbeitet. Anschließend Auflage von Mepilex-Verband, lockerem Tupferverband. Wickelung mittels Watte. Anpassung einer Cramer-Schiene und Wickelung mittels elastischer Binde. Anlagerung des Armes. Oberschenkelbereich wird mittels Hydrokolloid-Verband versorgt. Hand nach Anlagerung stets, was die Sättigung betrifft und das Hautkolorit ohne Anhalte für Minderdurchblutung. Einnaht des Lappens: Nach Entnahme wurde der Lappen bereits mit Heparin gespült. Schaffung eines Tunnels durch die Restpharynxwand. Dieser ist 2 Querfinger mindestens breit. Sorgfältige Blutstillung hier. Durchführen des Stiels nach außen in die Halsweichteile. Der Lappen wird sukzessive, teils von außen, durch vorgelegte Nähte, teils transoral eingenäht. Der Defekt kann spannungsfrei komplett verschlossen werden. Lappen wird dorsal und ventral an die Reste des Gaumenbogens angenäht und gefaltet. Sodann Gefäßanastomose. Konditionierung der A. thyroidea superior. Diese kann recht knapp am Abgang aus der Externa in entsprechender Größe präpariert werden. Mittels 9.0 Ethilon Einzelknopfnähten erfolgt die Anastomose der Arterien. Nach Öffnung der Klemme guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Für die Venenanastomose wird ein Anteil der V. fazialis konditioniert sowie die V. jugularis externa. Ein Abgang der V. cephalica wird mit der V. jugularis externa mittels Coupler, Nachkonditionieren der Venen, anastomosiert. Es wird ein 2,5 mm Coupler verwendet. Nach Öffnung der Klemmen zeigt sich guter venöser Fluss. Ausstrichphänomen positiv. Anschließend wird der andere Abgang der V. cephalica mit dem Abgang aus der V. fazialis ebenfalls mit 2,5 m Coupler nach vorheriger Konditionierung der Gefäße anastomosiert. Auch hier guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Der kleine Abgang im Konfluenzbereich wird mittels zweier Clip´s verschlossen. Sorgfältige Spülung und Blutstillung. Wundverschluss erfolgt unter Einlage von zwei Laschen auf der rechten Seite, wobei hier der Stiel im Bereich der Mitte der Hautnaht eine sichtbare Vorwölbung zeigt. Trotzdem Markierung der Stelle für die Dopplerkontrolle mittels Vicryl-Faden. Die linke Seite wurde bereits vorher schichtweise, unter Einlage einer Redon-Drainage verschlossen. Auch hier erfolgte vorher sorgfältige Blutstillung und Spülung. Anlage eines Druckverbands rechts und links. Anschließend wird die Trachealkanüle mittels Fäden fixiert. Nochmals intraorale Inspektion des Lappens. Dieser ist gut durchblutet. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Der Patient geht zur Überwachung auf die Intensivstation. Die intraoperativ begonnene Antibiose mit Unacid bitte für eine Woche fortführen. Bitte klinische Kontrolle und Dopplerkontrollen bezüglich Vitalität und Durchblutung des Radialislappens nach Schema für 5 Tage. Heparin 500 Einheiten/Stunde wurde intraoperativ begonnen und soll für insgesamt 5 Tage fortgesetzt werden. Ernährung bitte für 7-10 Tage über die eingelegte PEG-Sonde. Kostaufbau nach klinischem Befund, ggf. nach Breischluck. Nach Erhalt der endgültigen Histologie bitte Vorstellung in der interdiszplinären Tumorkonferenz. 