Zunächst Inspektion und Palpation des Befundes. Es zeigt sich eine exulzerierte Raumforderung im Bereich des mittleren und kranialen Tonsillenpols, submukös deutlich nach lateral wachsend. Hier jedoch palpatorisch abgrenzbar und in der Tiefe verschieblich. Parauvuläres Dreieck gerade noch tumorfrei. Kein Wachstum über den hinteren Gaumenbogen hinaus sowie über den kaudalen Tonsillenpol hinaus. Es erfolgt zunächst die endoskopische PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln in den Magen. Hierbei ausgezeichnete Diaphanoskopie. Problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Der Magen und der Ösophagus zeigen sich im Spiegelbefund ansonsten unauffällig. Nun Zuwenden zur transoralen Tumorresektion. Einsetzen des Tonsillensperrers und orale Tumorresektion im Sinne einer radikalen Tonsillektomie. Komplette Wegnahme des vorderen Gaumenbogens. Resektion bis nach parauvulär. In der Tiefe zeigt sich eine gute Verschiebeschicht oberhalb des Tumors. Hier komplette in sano-Entfernung. Auslösen der Tonsille am Übergang zum Zungengrund, basal Richtung hinterer Gaumenbogen, Mitnahme von Muskulatur. Hier kein weitergehendes Tumorwachstum. Absetzen am hinteren Gaumenbogen zum unteren Tonsillenpol, makroskopisch in sano. Am Präparat zeigt sich nun lediglich parauvulär, aufgrund der Schrumpfungen, etwas schmaler Sicherheitsabstand, ansonsten im Schleimhautniveau allseits Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm. Basal zeigt sich der Tumor intakt, jedoch hier aufgrund der dünnen Gewebeverhältnisse oberhalb der Kapsel, knapper Sicherheitsabstand. Es erfolgt ein schmales Nachresektat im Bereich des Weichgaumens sowie parauvulär zur Sicherstellung der R0-Resektion. Das Präparat sowie die zusätzliche Randprobe gehen fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik. Hierbei zeigen sich alle Schleimhautränder komplett tumor- und dysplasiefrei. Lediglich im basalen Bereich knappe R0-Situation mit Abstand von knapp 0,1 cm, bei jedoch tumorfreien Absetzungsrändern. Es erfolgt nun die Fall- und Befundbesprechung mit <CLINICIAN_NAME> aufgrund des knappen basalen Resektionsrandes. Es wird nun, bei mikroskopischer, aber knapper R0-Resektion, ein korrespondierendes Nachresektat gebildet bzw. abdeckende Randproben. Hierzu oberflächliche Muskelresektion. Abdecken zur kapselnahen Stelle, welches korrespondierend zum lateralen Tonsillenbett ist. Schließlich Abtragen der Muskulatur. Lediglich umschrieben wenig prolabierendes Fettgewebe. Dieses wird koaguliert. Die umgebende und tumorkapselabdeckende Muskulatur wird in der Schnellschnittdiagnostik als komplett tumorfrei diagnostiziert. Daher hier ist hier abschließend von einer R0-Resektion auszugehen. Sorgfältige Wundinspektion. Wundfläche ist gut einsehbar und explorierbar. Es erfolgen nun noch 2 adaptierende Nähte im Bereich der parauvulären Schleimhaut. Auch hier Richtung Weichgaumenrückseite intakt Verhältnisse, so dass eine gute Schluckfunktion gewährleistet scheint. Es erfolgt nun, währenden den Schnellschnittpausen, zunächst die Durchführung der Neck dissection der rechten Seite. Hierzu submandibulärer Hautschnitt. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus und Erhalt der Vena jugularis externa. Darstellen des Musculus omohyoideus, des Musculus digastricus sowie der Glandula submandibularis. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Ansa cervicalis, der Arteria thyroidea superior, der Vena facialis sowie des Nervus hypoglossus. Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumen von Level V a unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste nach Darstellen und Freipräparation der Halsgefäßscheide. Insgesamt hier keine makroskopisch hoch suspekten Raumforderungen. Sorgfältige Wundinspektion und bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Zuwenden zur Gegenseite. Hier prinzipiell gleiches Vorgehen. Hier besteht sonographisch ein cN2b Halsstatus. Korrespondierende Schnittführung. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus digastricus, des Musculus omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis. Palpatorisch lassen sich nun in Level II a und II b mit Übergang zu Level V a derbe, suspekte Nodi tasten. Darstellen des Nervus accessorius. Dieser ist frei. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung Erhalt der Arteria thyroidea superior, der Vena facialis sowie der Ansa cervicalis und des Nervus hypoglossus. Freipräparation der Vena jugularis interna. Es zeigt sich im jugulo-fazialen Winkel eine große, gut 3 cm messende Metastase. Ausräumen des Accessoriusdreieckes. Auch hier hochsuspekte Veränderung. Sparsam Mitnahme von umgebender Muskulatur. Am Übergang zu Level V a zeigt sich nun, dass ein hochsuspekter Nodi umschrieben den Plexus cervicalis infiltriert, daher muss dieser umschrieben reseziert werden. Komplettes Auslösen bis zum Übergang von Level V b, auch komplettes Auslösen unterhalb des Plexus cervicalis. Insgesamt in Level II b und V a mehrere kleine, aber aufgrund der makroskopischen Veränderung hochsuspekte Läsionen. Sorgfältige Auspalpation der Supraclavicular- bzw. Infraclavicular-Region sowie paravertebral. Hier keine weiteren Nodi. Daher erfolgt auch hier, nach sorgfältiger Wundinspektion, die Spülung mit H2 und Ringerlösung. Anschließend Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Erneut abschließende enorale Inspektion. Mehrfache Kontrolle auf Bluttrockenheit. Umschrieben noch abschließende Blutstillung. Bei jedoch insgesamt trockenen Wundverhältnissen und gut überschaubarer Wundhöhle wird, aufgrund der hochgradigen Sehbehinderung und ausgebliebener Schwellung, auf eine Tracheotomie verzichtet. Beendigung des Eingriffs anschließend ohne Anhalt für Komplikationen. Die Patientin erhielt intraoperativ eine Antibiose mit Unacid 3 g. Diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortsetzen. Die Patientin sollte eine Nahrungskarenz für mindestens 2 bis 4 Tage einhalten, danach sorgfältiger und schrittweiser Kostaufbau. Aufgrund der zervikalen Metastasierung erscheint eine adjuvante Therapie dringend erforderlich. 