Einleitung der Narkose und transnasale Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Nun zunächst Tumorresektion durch <CLINICIAN_NAME>: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher im Bereich der Tonsillenloge sitzt, über die Glossoalveolarfurche bis an den Zungengrund heranreicht, auch in Richtung Weichgaumen läuft, jedoch die Grenze des hinteren Gaumenbogens nicht ganz erreicht, nach kaudal reicht der Tumor bis unter die Tonsillenloge. Nun Einsetzen von Wundsperrern bzw. McIvor-Mundspatel im Wechsel und Anschlingen der Zunge mittels Naht. Der Tumor wird sukzessive mit Sicherheitsabstand von mindestens 1 bis 1,5 cm makroskopisch umschnitten. Resektion erfasst hinteren Gaumen, vorderen Gaumen, unterste Teile der Wangenschleimhaut an der Grenze zum Alveolarkamm, weiter entlang bzw. oberhalb des Alveolarkamms in Richtung anterior, dann über die Glossoalveolarfurche in den Zungengrund hinein. Nach dorsokaudal reicht die Resektion über den hinteren Gaumenbogen an die angrenzende Pharynxseitenwand und schließlich knapp vor den Hypopharynx in Richtung Zungengrund und Mundboden. Der Mundboden wird in den dorsalen Anteilen mitreseziert. Der Nervus lingualis liegt im Resektionsgebiet und wird mitreseziert, ebenso wie dorsale Anteile der Glandula sublingualis. In das Präparat werden auch die obersten Anteile der Glandula submandibularis miteinbezogen. Nach kraniobasal reicht die Resektion in die Tiefe bis zum Processus styloideus, welcher freigelegt wird, und sukzessive die Tumorresektion unter Mitnahme der gesamten pterygoidalen Muskulatur erfolgt. Die Arteria carotis ist unter dem Processus styloideus bzw. unter einem dünnen Weichteilmantel noch tastbar und wird nicht direkt freigelegt. Tumor wird schließlich insgesamt entnommen und fadenmarkiert in typischer Weise. Es wird eine Randprobe kranial vom Weichgaumen bis an die Grenze zum Alveolarkamm hin entnommen und ebenfalls fadenmarkiert. Zusätzlich eine Randprobe vorne, welche ebenfalls fadenmarkiert entnommen wird, sie reicht vom Zungenrand bis zum Alveolarkamm entlang des Mundbodens. Im Schnellschnitt, trotz reichlicher Sicherheitsabstände von 1 bis 1,5 cm, noch in situ-Infiltrate bzw. mittel- bis hochgradige Dysplasien im Bereich Gaumenbogen, Zungengrund sowie entlang des Alveolarkamms. Es wird daher nochmals eine Randprobe medial am Pharynx fadenmarkiert entnommen, ebenso eine Randprobe vom Gaumen bis zum Alveolarkamm mit tumorferner Markierung sowie eine Randprobe aus dem Zungenbereich medial inkl. nach kaudal des Zungengrundes, ebenso Fadenmarkierung hier. Ebenso noch eine Randprobe aus dem Alveolarkamm vorne lateral. Hier dann in den entnommenen Randproben kein Anhalt für höhergradige Dysplasien oder invasives Karzinom mehr. Ebenso kein Karzinom in den am Anfang entnommenen Randproben, ebenso kein invasives Karzinom bzw. höhergradige Dysplasien. Somit chirurgisch R0-Resektion, wobei durchaus der Verdacht besteht, dass eine Tendenz zur Feldkanzerisierung bestehen könnte. Dann Durchführen der PEG-Anlage durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> mittels Fadendurchzugmethode. Dies ist bei guter Diaphanoskopie problemlos möglich. Dann steriles Abwaschen und Abdecken und zunächst Auslagern des linken Armes. Durchführen der Neck dissection auf der rechten Seite durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Hierfür Hautschnitt in üblicher Art und Weise. Darstellen der Grenzen. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des Omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen des M. digastricus. Darstellen der Halsgefäßscheide. Darstellen des N. hypoglossus und accessorius. Darstellen der Ansa cervicalis. Ausräumen der Neck Level IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste. Einlage einer Redondrainage und zweischichtiger Wundverschluss. Dann Durchführen der Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME>. Hierfür vertikaler Hautschnitt, Darstellen der prätrachealen Muskulatur. Darstellen des Schilddrüsenisthmus. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Anlage einer Visiertracheotomie zwischen 2. und 3. Trachealknorpel. Anlage einer mukokutanen Anastomose. Dann Durchführen der Neck dissection auf der linken Seite durch <CLINICIAN_NAME>. Dafür Hautschnitt in üblicher Art und Weise. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen der Halsgefäßscheide und des Omohyoideus. Darstellen des N. accessorius und des hypoglossus. Ausräumen der Neck Level IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste. Dann Entfernung der Glandula submandibularis auf der linken Seite, die schon teilreseziert wurde bei der Tumorresektion und Schaffen eines 3 QF breiten Tunnels zum Mundinnenraum. Parallel dazu Heben des Radialistransplantat von links durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>: Anzeichnen des Lappens in entsprechender Größe und dreidimensionaler Konfiguration, auch in Richtung hinsichtlich des Stiels. Anschließend zunächst Heben des Radialislappens von ulnar, Verlängerung des Schnittes nach kranial. Identifizierung des oberflächlichen Venensystems und des tiefen Lappenstiels. Anschließend Umschneiden des Lappens auch von radial. Dies geschieht unter ständiger Pulsoximeter-Kontrolle, hier keine Besonderheiten. Auch der Lappen ist durchblutet. Anschließend aufsuchen des Stieles. Absetzen des Stieles. Dieser wird distal und kranial mit 4-0 Prolene Durchstichligaturen versorgt. Anschließend Heben des Lappens in typischer Weise entlang des Stiels, die abgehenden Gefäße bzw. ausgehenden Gefäße aus der Muskulatur werden sukzessive geclippt. Präparation des Stiels bis in die Ellenbeuge. Hier können Vena cephalica mit 2 guten Abgängen sowie eine guter Konfluenz und die Arteria radialis präpariert werden. Es zeigt sich, dass das Radialistransplantat nicht mehr perfundiert ist. Dann Punktion im Hautbereich. Es zeigt sich kein Blutstrom und auch dopplersonographisch kein nachweisbares Pulssignal im Bereich des Lappens, nur die proximalen 2/3 des Lappenstiels sind dopplersonographisch noch nachweisbar perfundiert. Dann wird der Lappen sofort mit warmen Tüchern gewärmt. Da der Lappen im proximalen Stielbereich noch eine gute Durchblutung zeigte, Entscheidung ihn am Hals arteriell zu anastomosieren. Nun Anastomse zwischen A. radialis und A. thyroidea superior durch <CLINICIAN_NAME>. Die A. thyroidea zeigte einen sehr guten Blutfluss. Leider kam es auch nun nicht zu einer Transplantatdurchblutung und es zeigte sich auch kein vernöser Rückstrom. V.a. Spasmus des Lappens. Der Lappen wurde als ultima ratio noch in eine Lösung aus Lidocain, Natronbicarbonat und Nitroglycerin eingelegt und später noch mal mit Nitrospray besprüht. Als diese Maßnahmen sich nicht zielführend zeigten Entscheidung den Lappen abzusetzen und eine Endoskopie der A. Radidialis durchzuführen mit einem 0,8mm großem Endoskop von proximal und von distal. Insgesamt unklare Situation. Erklärung durch die vom Patienten beschriebene Narbe, welche als oberflächliche Verletzung beschrieben wurde, nicht suffizient. Am oberen Eingang in den Lappen stößt man auf filiforme Öffnungen. Hier V.a. Anomalie des Gefäßes oder Folge einer Verletzung. Ein größeres Trauma anamnestisch nicht bekannt bzw. auch vom Patienten auf Nachfrage nicht beschrieben. Dennoch V.a. insuffiziente Lappendurchblutung an der Obergrenze des Lappens bzw. am oberen Rand des Lappens, wo die Arterie eintritt. An der Stelle der filiformen Gefäßzeichnungen wird nun die Arterie im Fettgewebe herauspräpariert. Man sieht auch hier, dass die Arterie sich in filiformen, kleineren Gefäßlumina verliert. Somit V.a. Durchbrechung Durchblutung des Lappens in dieser Region. Der Verschluss des Unterarms erfolgt in typischer Weise unter Verwendung von Spalthaut vom Oberschenkel rechts. Aufgrund des Defektes verbleibt nur die Möglichkeit den Radialislappen auf der Gegenseite zu heben, um den Defekt in adäquater, dreidimensionaler und flächenmäßiger Dimension zu decken. Daher nun nach Abdeckung der rechten Armseite Hebung des Radialislappens von rechts: Auch hier, nach Anzeichnen des Lappens, gleiches Vorgehen wie auf der Gegenseite. Es lässt sich auch hier, wie auf der Gegenseite, ein oberflächliches Venensystem und die Verbindung zum tiefen Venensystem darstellen sowie das tiefe Gefäßsystem des Lappenstiels. Auch hier zunächst Präparation von ulnar, dann von radial. Auch hier Erhalt des Nervus cutaneus antebrachii lateralis wie auf der Gegenseite. Absetzen des Lappens distal mit Durchstichligatur, wie auf der Gegenseite, und Präparation nach kranial mit Versorgung der abgehenden Gefäße mittels Clips oder Bipolarer oder Ligatur. Am Ende auch hier 2 Venen der Cephalica sowie eine gute Arteria radialis. Nach Absetzen des Lappens werden die Venen mittels Ligaturen versorgt. Die Arterie wird über Durchstichligaturen versorgt. Durchblutung der Hand bis zum Ende stets sehr gut mit Sättigungswerte von 99 bis 100 %. Durchblutung des Lappens sehr gut. Durchspülung des Lappenstiels mit Heparin-Lösung reichlich. Auch hier keine Besonderheiten. Anschließend Verschluss Unterarm mit Spalthaut vom Oberschenkel rechts. Das Transplantat von der rechten Seite ist regulär perfundiert und komplett unauffällig. Dann Absetzen des Transplantates und Spülen mit Heparin und Vorbereitung zur Einnaht in den Oropharynx. Hierfür muss der Tunnel noch etwas erweitert werden, da die Übersicht von transzervikal in den Defekt noch nicht ausreichend vorhanden ist. Das Einnähen ist fast unmöglich, da die Zunge und auch der Wangenbereich extrem angeschwollen ist und der Patient ohnehin eine sehr kleine Mundöffnung hat. Daher wird das Transplantat zunächst am Weichgaumen angenäht und an der Oropharynxseitenwand von transoral und der Rest dann von transzervikal im Bereich der medialen Pharynxwand und um den Zungengrund. Dann Umschlagen des Transplantates und Einnaht im Bereich des Alveolarkamms und des Mundbodens wieder von transoral. Dann Vorbereiten der A. facialis um das Transplantat anzuschließend, dieses wurde vorher ohnehin schon unterbunden. Der Flow ist sehr gut. Anastomosierung mit der A. facialis und einem Stumpf der V. jugularis interna an die tiefe Lappenvene und dann Anastomose zwischen V. facialis-Stumpf und V. cephalica. Positionierung des Stiels. Fixation des Stiels mit Gelita. Einlage einer Penrose-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss, Beendigung des Eingriffs. Der Patient geht beatmet auf die Intensivstation. Bitte Antibiose für mindestens 24h fortführen. Abwarten der Histologie und Vorstellung des Patienten in der Tumorkonferenz. Ein Blauschluck kann ab dem 10. postoperativen Tag klinisch erfolgen. Ein Rö-Breischluck ist nicht erforderlich. 