Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie wird zunächst eine Tracheotomie durchgeführt. Anfangs steriles Abwschen und Abdecken im Halsbereich. Einzeichnen des Hautschnitts für die Tracheotomie, wo später der Schürzenlappen gemacht wird. Hautschnitt, dann Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Beiseitedrängen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Schilddrüsenistmus. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Darstellen der Tracheavorderwand und Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealknorpel und Anlage einer Visiertracheotomie. Dann Eingehen mit dem Kleinsasserrohr und Inspektion von Hypopharynx- und Larynxbereich. Im Hypopharynx zeigt sich auf der linken Seite am Eingang vom Sinus piriformis an der lateralen und vorderen Wand eine exophytische, derbe Raumforderung. Diese Raumforderung ist nicht gut verschieblich und infiltriert die gesamte Pharynxwand. Daher ist keine Laserresektion möglich. Dann steriles Abwaschen und Abdecken und Anlage eines Schürzenlappens in üblicher Art und Weise. Dann paralleles Arbeiten mit Neck dissection rechts und Neck dissection links. Neck dissection links durch <CLINICIAN_NAME>: Inzision der Haut und des Unterhautfettgewebes in einer Hautfalte am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus mindestens 2 Querfinger unterhalb des Unterkiefers. Durchtrennung des Platysmas und Identifikation des Musculus sternocleidomastoideus. Bei Z.n. Voroperation (Neck dissection) extrem vernarbte Verhältnisse mit erschwerter Präparation und Identifikation der umliegenden Strukturen. Identifikation der Vena jugularis interna. Diese ist fest mit dem Musculus sternocleidomastoideus verwachsen und kann unter vorsichtiger Präparation vom Muskel getrennt werden. Identifikation der Arteria carotis communis und des Nervus vagus. Identifikation der Carotisbifurkation und Darstellen der Arteria thyroidea superior, der Arteria facialis. Identifikation des Nervus accessorius in einem Narbenbett und Befreiung des Nerven. Präparation bis auf die tiefe Halsfaszie und dem Plexus cervicalis. Die im Ultraschall und im CT vorbeschriebene Raumforderung im Level V kann in der Tiefe identifiziert werden und wird entfernt. Beendigung der Neck dissection/Node-Picking ohne Komplikationen. Neck dissection rechts durch <CLINICIAN_NAME>. Präparation des Musculus sternocleidomastoideus und des Musculus omohyoideus und des digastricus. Darstellen der Halsgefäßscheide. Hierbei kommt es bei sehr stark vernarbten Verhältnissen zum mehrfachen Einreißen der Vena jugularis interna. Diese kann aber jeweils mit Vascufil 6-0 wieder genäht werden, sodass der Blutfluss komplett erhalten bleibt. Dann Darstellen des Nervus accessorius und des Nervus hypoglossus und Ausräumen von vereinzelten Lymphknoten und Fettmaterial. Allerdings ist der Hals durch die Voroperation weitestgehend lymphknoten- und fettgewebsfrei, sodass kein wirklich großes Neck-Präparat übrig bleibt. Dann Präparation der Vena facialis, die mehrere Abgänge aufweist und Präparation der Arteria thyroidea superior als arterielles Anschlussgefäß. Dann Heben des Radialistransplantat durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> parallel zur Tumorresektion. Tumorresektion durch <CLINICIAN_NAME> auf der linken Seite. Hierfür wird nochmals mit dem Kleinsasserrohr über den Mund in den Pharynx eingegangen und die Höhe der Pharyngotomie festgelegt. Beginn mit der Pharyngotomie auf der lateralen Seite des Pharynx links. Darstellen des Tumors. Dann Umschneiden des Tumors mit einem Sicherheitsabstand von 1,5 cm. Da nicht sicher ist, ob der Tumor zum basalen Rand hin den Schildknorpel mitinfiltriert, wird ein Teil des Schildknorpels an der Stelle mitreseziert. Der Tumor wird komplett auf Kork gesteckt und insgesamt zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt zeigen sich alle Ränder tumorfrei. Dann Ausmessen des Defektes und Einnähen des Transplantats durch <CLINICIAN_NAME>. Hebung des radialen Unterarmlappens links durch <CLINICIAN_NAME>: Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (6 x 11 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßclip bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defeckdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Nach Entnahme des Radialislappens wird dieser mit Heparin durchgespült. Anschließend Gefäßpräparation zervikal rechts. Es lässt sich die Vena facialis als venöses Anschlussgefäß herauspräparieren, ebenso kann die Vena jugularis externa verwendet werden. Als arterielles Anschlussgefäß wird die Arteria thyroidea superior ausgewählt. Zunächst Einlegen des Lappens in den Defekt und sukzessives Einnähen mittels 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten. Dies gelingt spannungsarm und anatomiegerecht. Stiel wird nun über die Weichteile auf die Gegenseite nach rechts herübergeführt. Anschließend Absetzen der Vena facialis möglichst kranial und Ligatur kranial. Sodann ebenfalls Abklemmen der Arteria thyroidea superior. Diese wird distal doppelt geclippt und abgesetzt und mit Heparin durchgespült, ebenso wie die Vena facialis. Konditionierung der Arteria thyroidea superior und der Arteria radialis. Anschließend Naht bzw. Anastomose mit 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Hier dann, nach Öffnen der Klemme, guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Sodann Konditionierung der Venen. Der Konfluenz zeigt einen sehr guten venösen Rückfluss und wird ausgewählt für die Anastomose mit der Vena facialis. Nach Konditionierung der Vene wird die Anastomose mittels 3er Coupler hergestellt. Nach Öffnen der Klemmen guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Die etwas längere Vena cephalica, welche auch dünner ist, soll mit der Vena jugularis externa anastomosiert werden. Hierzu muss die Vena jugularis externa weiter nach kaudal präpariert und mobilisiert werden bis zum Eingang in die tieferen Venensysteme. Sie wird anschließend unter den Musculus sternocleidomastoideus hindurchgeführt, welcher hierzu an der entsprechenden Stelle teilweise durchtrennt und damit ausgedünnt wird, um eine Kompression zu vermeiden. Durchführen der Vene dann problemlos möglich über die Jugularis interna. Nun Anastomose mit der Cephalica ohne Spannung möglich. Dies geschieht nach Konditionierung der Venen mit 2.0 Coupler. Nach Öffnen der Klemmen zeigt sich auch hier ein guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Ein weiterer kleinerer venöser Abgang im Stielbereich wird anschließend geclippt. Sodann Ausgiebige Spülung des Wundgebietes, sorgfältige Blutstillung. Anschließend wird der Schürzenlappen mit Ethilon-Nähten am oberen Tracheostoma-Rand fixiert. Der Hautmonitor, welcher nun unterhalb des Schürzenlappens verläuft, wird an seiner Stelle markiert, Inzision genau an dieser Stelle von außen durch die Haut und Hindurchführen des Hautmonitors. Dieser wird dann mit 5-0 Ethilon Einzelknopfnähten locker fixiert. Hier gute Durchblutung. Anschließend sukzessives Verschließen der Wunde beidseits, rechts unter Einlage einer Redon-Drainage, links unter Einlage von 2 Laschen und unter Epithelisierung des Tracheostomas. Anschließend Einlegen einer 8er Trachealkanüle, welche mit Fäden fixiert wird. Bei abschließender Inspektion ist der Hautmonitor gut durchblutet. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patientin geht beatmet auf die Intensivstation. Postoperativ Weiterführen der Antibiose mit Unacid für 1 Woche. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für mindestens 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau oder Vorstellung in der Stimm- und Sprachabteilung zur Einleitung der Schluckrehabilitation. Kontrolle der Durchblutung des Hautmonitors bzw. Lappens inkl. Dopplerkontrolle nach Schema für 5 Tage. Weiterführung der Therapie mit Clexane unter der Dosis von 0,6. Weiteres Vorgehen nach Erhalt der endgültigen Histologie, dann Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 