Zunächst Inspektion der Primärtumorregion. Hierbei zeigt sich wie vorbeschrieben eine ulzeröse Läsion des hinteren Mundbodens mit Infiltration des hinteren Zungenrandes und oberflächlichem Wachstum über den seitlichen Zungenrand bis zur Zungenunterfläche sowie ausgedehnter submuköser Tumorausläufer dorsal bis in den Zungengrund und hier gut 1/3 des Zungengrundes einnehmend. In der CT-Diagnostik zeigt sich zudem ein Wachstum Richtung zervikal mit Infiltration der Mundbodenmuskulatur. Es erfolgt nun zunächst die PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln in den Magen, hierbei ausgezeichnete Diaphanoskopie, problemlose Punktion des Magens und anschließend Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode und sorgfältiges Anlegen der PEG-Platte bei deutlich kachektischen Patienten. Anschließend erfolgt die Umlagerung des Patienten und die Vorbereitung zunächst zum transoralen Vorgehen. Hierzu Eingehen mit dem offenen Mundsperrer. Resektion des Prozesses bei oberflächlichem Wachstum im Bereich des Zungenrandes sowie der Zungenunterseite mit Sicherheitsabstand im Schleimhaut und im basalen Niveau von gut 1 cm. Mitnahme des gesamten seitlichen Mundbodens und Resektion im Bereich der Zunge nach dorsal bis zur Mittellinie gehend und hier zunächst bis zur Linea terminalis reichend. Das gesamte Areal von seitlichem Mundboden, Glossotonsillarfurche, Zungenunterseite, Mundboden und freiem Zungenrand wird nun mit Randproben abgedeckt, diese werden sämtlich als tumorfrei und dysplasiefrei diagnostiziert. Es erfolgt nun die Umlagerung zum Vorgehen von transzervikal, submandibuläre Schnittführung. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Abpräparation des Platysmas kranial und kaudal. Zunächst Durchführen der Neck dissection. Hierzu Darstellen und Schonung von M. sternocleidomastoideus, V. jugularis externa sowie N. auricularis magnus. Darstellen von M. omohyoideus, Auslösen der Glandula submandibularis sowie Darstellen des M. digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung von V. facialis, A. thyroidea superior, N. hypoglossus, Ansa cervicalis und unter Mitnahme von einigen makroskopisch suspekten im jugulo-fazialen Winkel, jedoch ohne Zeichen für Umgebungsinfiltration. Freipräparation der V. jugularis interna unter Darstellung und Schonung von A. carotis communis sowie N. vagus. Darstellen des N. accessorius, Ausräumen des Accessoriusdreieckes und sorgfältiges Komplettieren nach kaudal bis Level V unter sorgfältiger Schonung und Darstellung der zervikalen Plexusäste. Abschließend bei trocknen Wundverhältnissen nun Exstirpation der Glandula submandibularis sowie Resektion des M. digastricus, beide zeigen sich nicht infiltriert. Nach Drüsenentfernung nun Eingehen in den hinteren Mundboden und Erreichen des enoralen Resektionsstatus. Nun Erweitern nach kranial. Verlagerung von Vena und Arteria facialis. Darstellen und später Durchtrennen der A. lingualis, der N. hypoglossus wird zunächst erhalten und dargestellt. Es zeigt sich nun beim Verfolgen, dass der Nerv direkt vom Tumor anterior infiltriert ist. Hier auch eindeutige Infiltration des Tumors in die Mundbodenmuskulatur. Weitläufige Resektion der Mundbodenmuskulatur. Nun durch Puls.................................. der Zunge gute Übersichtsgewinnung auch Richtung Zungengrund und Resektion des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand vor allem im Bereich des Zungengrundes. En bloc und makroskopisch in toto am Präparat. Es werden nun die verbliebenen Anteile im Schleimhautbereich ebenfalls mit Randproben abgedeckt. Hier zeigt sich im Bereich des dorsalen Zungengrundes trotz hier makroskopisch weitem Sicherheitsabstand der Verdacht in der Schnellschnittdiagnostik auf CIS. Daher erfolgt hier die abdeckende Nachresektion. Ansonsten allseits in sano Resektion für das Karzinom. Es resultiert eine partielle Pharyngektomie sowie eine Hemiglossektomie auf der rechten Seite mit insgesamt 15 x 7 cm messendem Defekt bzw. Rekonstruktionsbedarf. Es erfolgt zunächst die Durchführung der Neck dissection der linken Seite sowie die Tracheotomie. Zur Neck dissection: Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Korrespondierend zur Gegenseite. Durchtrennen und Abpräparation des Platysmas. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, V. jugularis externa sowie N. auricularis magnus. Darstellen von M. omohyoideus, Auslösen der Glandula submandibularis und Mitnahme der Kapsel. Darstellen des M. digastricus. Ausräumen eines vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der V. facialis, der A. thyroidea superior, des N. hypoglossus und der Ansa cervicalis. Freipräparation der Halsgefäßscheide unter Darstellung der A. carotis communis sowie des N. vagus. Darstellen und Erhalt des N. accessorius, Komplettieren Richtung Level Va unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließend hier keine suspekten Verhältnisse. Sorgfältige Wundspülung. Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend nun Durchführen der Tracheotomie. Hierzu horizontaler Hautschnitt ca. 1 cm unterhalb des Ringknorpels bei relativ hochstehendem Larynx. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Eingehen in die infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen der Tracheavorderfläche. Darstellen des schmächtigen Schilddrüsenisthmus und Durchtrennen. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring. Anlage einer breiten Visiertracheotomie. Sukzessive Einnaht unter Durchführung der mukokutanen Anastomose und abschließend problemlose Umintubation auf eine low cuff-Kanüle der Größe 9, welche nahtfixiert wird. Anschließend erfolgt nun die Hebung eines antero-lateralen Oberschenkeltransplantates von rechts. Hierzu nach dopplersonographischer Identifikation des Hauptperforators sowie eines Nebenperforators mediale Inzision nach Anzeichnen eines insgesamt 15 x 8 cm messenden Transplantates. Medial Durchtrennung von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen der Fascia lata. Darstellen und Sicherstellen des M. rectus femoris, Erweitern der Inzision, streng subfasziale Auslösung des M. rectus femoris und Darstellen des Stielgefäßes. Nun weiteres Umschneiden des Transplantates, Darstellen des Hauptperforators, welcher einen kleinen muskulo-kutanen Verlauf einnimmt. Freipräparation und Darstellung des kräftigen Perforators aus dem beide dopplersonographisch markierten Gefäß entstammen. Umschneiden des Transplantates komplett unter Mitnahme der Fascia lata. Isolierung auf Perforator und Gefäßstiel. Mitnahme eines Muskelsaums um den Hauptperforator und Absetzen des vitalen Transplantates und Versorgung der zu- und abführenden Gefäße. Abschließend sorgfältige Wundinspektion. Einlage einer 10er Redondrainage und kräftiger mehrschichtiger Wundverschluss. Anschließend erfolgt nun die kombinierte transzervikale und transorale Einarbeitung des Transplantates. Aufgrund der Ausdehnung etwas erschwerte Verhältnisse, abschließend jedoch allseits intakte Verhältnisse und gute Rekonstruktion der hälftigen Zunge unter Mobilitätserhalt der Restzunge. Konditionieren der Vasa facialia. Zunächst Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8,0 Ethilon. Dieses gelingt gut und suffizient. Sofortig regelrechter und kräftiger venöser Rückstrom über beide abführenden Venen. Es erfolgt nun an die V. facialis die Anastomosierung mit dem Couplersystem einmal der Größe 3,0, einmal 2,0. Abschließend regelrechte Stielpulsationen, positives Ausstreichphänomen und gute Transplantatdurchblutung sodass abschließend die Einlage einer Gummilasche sowie der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss und die Beendigung des Eingriffs erfolgt. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT4a cN2b Mundhöhlenkarzinom vor allem im Bereich der Zunge rechtsseitig. Bei regelrechter Transplantatheilung kann ab dem 8. Bis 10. Postoperativen Tag mit den ersten Schluckversuchen und ggf. mit Schlucktraining begonnen werden. Vorstellung in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz zur sicherlich indizierten adjuvanten Therapie. 