Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Steriles Abwaschen und Abdecken am Halsbereich und Durchführen einer Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME>. Hierfür quere Hautinzision, die später zu einem Schürzen-Lappen erweitert werden kann. Darstellen der Muskulatur. Spalten der Muskulatur in der Mittellinie. Darstellen des Schilddrüsenisthmus. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Darstellen der Tracheavorderwand. Eingehen in die Trachea zwischen dem zweiten und dritten Trachealknorpel. Umintubation auf einen LE-Tubus. Steriles Abwaschen und Abdecken. Anlage eines Schürzen-Lappens in üblicher Art und Weise und Durchführen der Neck dissection parallel rechts und links. Neck dissection links: Hier zeigt sich eine riesengroße Metastase in Level II die den Musculus sternocleidomastoideus, die Vena jugularis interna, den Nervus hypoglossus und den Nervus accessorius und Teile vom Halsplexus sowie den Ramus marginalis des Mundastes infiltriert und auch Teile des unteren Pols der Parotis. Zunächst Darstellen des Sternocleidomastoideus-Vorderrandes, dann des Omohyoideus, der Glandula submandibularis. Einsetzen eines Sperrers und Darstellen der Halsgefäßscheide. Dann Präparation der Halsgefäßscheide bis zum Tumor. Absetzen der Vena jugularis interna. Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus zum größten Teil. Absetzen des Musculus digastricus, der ebenfalls mitinfiltiert ist. Durchtrennen des Hypoglossus, der leiden mit in die Metastase hineinzieht. Nun zeigt sich, dass auch die Arteria parotis externa in die Metastase mit hinein zieht. Darstellen der Arteria carotis interna. Diese ist vollständig von der Metastase ablösbar. Absetzen der Arteria carotis externa und Entnahme des Neck-Präparates inklusive der Metastase. Die linke Seite eignet sich deshalb nicht, um einen Lappenanschluss durchzuführen. Neck dissection auf der rechten Seite, nach Anlage des Schürzenlappens: Präparation des Hautplatysmalappens scharf mit dem Skalpell. Vena jugularis kommt zur Darstellung, wird unterbunden, durchtrennt und weiter kranial präpariert und erhalten. Präparation entlang des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus in die Tiefe. Es wird nun der Nervus accessorius dargestellt und geschont. Der Nervus accessorius wird weiter kranial verfolgt und nun zeigt sich auch der hintere Bauch des Musculus digastricus. Weiter medial zeigt sich die Glandula submandibularis, die auch problemlos dargestellt wird. Kaudal zeigt sich der Omohyoideus. Damit sind die Grenzen der Neck dissection dargestellt. Die Halsgefäßscheide zeigt sich in der Tiefe unterhalb des Neck-Präparates. Die Vena jugularis interna wird freipräpariert von kaudal nach kranial. Es kommt hier zu keiner Verletzung der Strukturen. Die Vena thyroidea superior und Vena facialis werden abpräpariert und geschont. Medial der Vena jugularis wird die Arteria carotis communis, die Arteria carotis externa dargestellt sowie der Nervus vagus und die Ansa cervicalis. Es wird nun mit dem Ablösen des Neck-Präparates in Level II b angefangen. Es folgt Level II a, unter Schonung des Nervus accessorius. Die Level III/IV und V werden auch problemlos abgelöst. Die Plexusäste werden dargestellt und gezielt geschont. Kaudal, beim Absetzen des Neck-Präparates, kommt es zu keiner Chylusfistel. Nun wird das vordere Neck-Präparat ebenfalls dargestellt und präpariert, entlang der Vena facialis und der Vena thyroidea superior. Klinisch cN0-Halsstatus. Nun wird der Tumor von transzervikal herausoperiert, dafür muss die Hälfte des Zungenbeines mitreseziert werden. Der Tumor wird im Bereich des Zungenrandes umschnitten, dann im Zungengrund, dann nach zervikal luxiert und restlich hier herauspräpariert. Der Tumor geht, auf Kork gesteckt, im Ganzen zum Schnellschnitt. Alle Ränder zeigen sich tumorfrei. Im Bereich des Zungengrundes noch mäßiggradige Dysplasien. Hier wird nochmal nachreseziert mit einer entsprechenden Randprobe. Beides geht zur endgültigen Histologie. Dann Ausmessen des Defektes und Vorbereiten des Radialistransplantates durch <CLINICIAN_NAME>. Zwischenzeitlich noch Präparation der Gefäße auf der rechten Seite durch <CLINICIAN_NAME>. Es zeigt sich eine gut verzweigte Vena facialis und ein etwas tiefer gelegener Abgang aus der Vena jugularis interna der für den venösen Gefäßanschluss gut möglich ist. Dann wird die Arteria thyroidea superior präpariert, die als arteriellen Gefäßanschluss dienen könnte. Eingehen mit dem flexiblen Gastroösophagoskop und Anlage der PEG-Anlage durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Eingehen mit dem Gastroösophagoskop und, unter Luftinsufflation, Vorspiegeln bis in den Magen. Im Magen angelangt Spiegelung der Cardia, nach Inversion des Endoskops. Es zeigt sich nun eine spontane Diaphanoskopie. Es wird nun in loco typico an der Vorderwand des Magens paramedian links eine PEG in Fadendurchzugsmethode angelegt. Diese erfolgt problemlos. Der Patient erhielt perioperativ Unacid 3 g i.v.. Ausmessen des Defektes und der dreidimensionalen Konfiguration. Es ergibt sich eine Lappengröße von 14-15 x 10 cm wobei das eine Ende zweizipfelig wird. Nun Radialislappenhebung. Anzeichnen des Lappens auf dem Unterarm links. Anschließend zunächst Schnitt ulnar und Verlängerung des Schnittes in der Ellenbeuge. Hebung des Lappens von ulnar. Anschließend Darstellen des oberflächlichen Venensystems und der Verbindung zum tiefen Venensystem. Es können zwei Vena cephalica zunächst präpariert werden. Umschneiden des Lappens radial. Dieser wird ebenso wie ulnar subfaszial gehoben, wobei noch Gewebe auf den Faszien verbleibt. Nervus cutaneus antebrachii lateralis wird dargestellt und erhalten. Anschließend Darstellung der Arteria radialis. Diese wird nach adäquater Abklemmzeit, wobei die Sättigung hier ständig bei 100 % war, abgesetzt, durchtrennt und mittels 4.0 Prolenenähten versorgt. Heben des Lappens subfaszial entlang des Stiels. Dieser muss vom Musculus brachioradialis aufgetrennt werden. Kleinere Gefäße werden geclippt bzw. mit Bipolarer versorgt. Im Bereich des Einganges der Arteria radialis in die Brachialis wird auch ein Konfluenz mit zwei größeren Enden präpariert. Dieser wird abgesetzt, wobei theoretisch zwei Enden für die Anastomose verbleiben. Anschließend Absetzen der Venen, welche proximal ligiert werden. Die Arteria wird abgesetzt und mittels 6.0 Vascufil Einzelknopfnähten versorgt. Entnahme des Lappens und Spülung mit Heparinlösung. Es wird, am Oberschenkel rechts, ein Stück Spalthaut mit 15 x 7 cm messend mit dem Dermatom problemlos entfernt. Aufgrund der Größe des Defektes, nach Befunddemonstration an <CLINICIAN_NAME>, wird ein erneutes Stück Haut entnommen, 8 x 8 cm vom Oberschenkel ............lateral gelegen. Dies erfolgt problemlos. Verband mit Stärkepulver und Mepilex. Einnaht des Lappens in den Defekt. Der Lappen wird sukzessive, teils unter Vorlegung von Fäden, in den Defekt eingenäht. Dies gelingt spannungsfrei. Zuvor wurde noch infrahyoidale Muskulatur gestielt an der Arteria thyroidea superior links sowie unter Erhalt der Innervation soweit möglich als Remmert-Lappen gehoben und mobilisiert. Der Stiel wird nach Weichteilpräparation hindurchgeszogen unter den mobilisierten Remmert-Lappen und in die rechte Halssseite eingelegt. Hier werden zunächst die Arterie und drei Venen des Lappens konditioniert, eine Konfluenzvene sowie die zwei Cepahlicavenen. Anschließend Konditionierung der Arteria thyroidea superior. Diese wird etwas eingeschnitten, so dass das Lumen besser zum Lumen der Arteria radialis passt. Naht mittels 8.0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemmen, sehr guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Konditionierung der Venen. Es wird die Vena thyroidea media mit zwei Enden abgesetzt. Die proximalen Enden werden geclippt. Die beiden Enden werden jeweils mit der Konfluenzvene bzw. einem Ende der Cephalica-Venen mit jeweils 2,5 mm Coupler, nach entsprechender Konditionierung, anastomosiert. Nach Öffnen der Klemmen guter venöser Fluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend wird die Vena facialis zurechtpräpariert. Ein kleiner Abgang wird ausgewählt für die Anastomose mit der zweiten Vena cephalica. Dies geschieht ebenfalls mittels 2.0 Coupler. Auch hier, nach Öffnen der Klemmen, guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Das proximale Ende der Arteria facialis wird zunächst geclippt und anschließend ligiert. Es erfolgt nun die sorgfältige Spülung des gesamten Wundgebietes und Blutstillung. Der Remmert-Lappen wird nun so in den ehemaligen Zungengrundbereich auf den Stiel eingelegt, so dass eine Volumenaugmentation entsteht und hier mittels mehrerer 3.0 Vicryl Einzelknopfnähten fixiert. Anschließend nochmal Spülung und Blutstillung. Inspektion des Lappens enoral, dieser ist vital und gut durchblutet. Es erfolgt nun der schichtweise Wundverschluss, unter Einlage einer Redondrainage links sowie zwei Laschen rechts und unter Epithelisierung des bereits angelegten Tracheostomas. Hierzu wird der Laryngektomie-Tubus entfernt und die Trachealkanüle Größe 8 eingesetzt und mittels Fäden auch anschließend fixiert. Über dem Gefäßstiel wird rechts eine Naht im Hautniveau gesetzt, um die Durchblutung mittels Dopplerkontrolle zu erleichtern. Nochmals Inspektion des Lappens. Dieser ist vital. Anschließend Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht beatmet auf die Intensivstation. Bitte die intraoperativ begonnene Antibiose mit Unacid für eine Woche weitergeben. Lappenkontrolle nach Schema für 5 Tage, klinisch und mittels Dopplerkontrolle alle 2 Stunden. Ernährung über die PEG-Sonde für mind. 10 Tage. Dann Röntgen-Breischluck und gegebenenfalls Kostaufbau. Ingesamt cT3-4 Oropharynxkarzinom links mit cN2c-Status. Abwarten der endgültigen Histologie und dann Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. Bezüglich der Schluckfunktion ist prolongierte Störung zu erwarten. Hier auch nach unauffälligem Breischluck, Vorstellung in der Stimm- und Sprachabteilung bzw. Schlucktraining auch auf Station.  