Zunächst Durchführen der Panendoskopie, hierzu zunächst Durchführen einer starren Tracheoskopie unter laryngoskopischer Kontrolle, dies ist bei sehr rigiden Verhältnissen und eingeschränkte Mundöffnung erschwert möglich, jedoch durchführbar. Hier zeigt sich die Trachea frei, im Bereich der Glottis zeigt sich rechtsseitig im Bereich der vorderen Kommissur eine weißliche Schleimhautauflagerung. Ansonsten unauffällige Verhältnisse. Intubation problemlos transnasal. Sodann zunächst Durchführen der flexiblen Ösophagogastroskopie. Eingehen mit dem Gastroskop und laryngoskopischer Kontrolle problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hier unauffällige Verhältnisse. Punktion des Magens bei ausgezeichneter Diaphanoskopie und Anlage der PEG in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Bei Rückzug Inspektion des Ösophagus, hier unauffällige Verhältnisse. Nun Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr. Es zeigt sich linksseitig ein exophytischer Tumor des linken Oropharynx, übergehend auf den Weichgaumen bis parauvulär links. Deutliches Wachstum nach lateral Richtung Unterkieferast sowie Richtung Halsweichteile, ebenso ist die Glossotonsillarfurche sowie ein umschriebener Teil des Zungengrundes betroffen. Eine Ausdehnung Richtung Rachenhinterwand und Hypopharynx. Ansonsten bis auf die vorbeschriebene Läsion im Bereich der rechten Stimmlippe unauffällige Verhältnisse. Es erfolgt nun eine Probe aus der rechten Stimmlippe vorne, diese zeigt sich im Schnellschnitt als polypoide Schleimhaut ohne Dysplasien oder Anhalt für Malignität. Deshalb hier keine weiteren Maßnahmen. Nun zunächst Beginn mit der enoralen Anresektion des Tumors. Hierzu Resektion des Tumors unter Mitnahme von etwa 2/3 des Weichgaumens, Resektion mit hinteren Gaumenbogen, Resektionsgrenze nach anterior bis nach bukkal reichend. Hier zeigt sich im Bereich der Tiefe ein deutliches Wachstum Richtung Alveolarkamm sowie der Halsweichteile. Hier nun Richtung Alveolarkamm Lösen des Tumors. Der Alveolarkamm ist selber nicht infiltriert. Hier Abschieben des Tumors, lateral Präparation des Tumors unter Mitnahme der Kaumuskulatur bis auf den Processus pterygoideus. Weitere Präparation unter sorgfältiger Palpation der Halsgefäßscheide, Auslösen des Tumors sehr mühsam bei eingeschränkter Mundöffnung im Bereich des glossotonsillären Übergangs sowie des Zungengrundes. Hier Mitnahme von etwa 1/3 des Zungengrundes. Die weitere Resektion erfolgt über transzervikal. Es werden im Bereich von Weichgaumen, Alveolarkamm bukkal sowie Zunge und Rachenhinterwand abdeckend Schleimhautproben genommen, diese werden im Schnellschnitt sämtlich als tumorfrei diagnostiziert. Im Bereich der Pterygoideus-Muskulatur sowie der lateralen Wand erfolgen screeningartig multiple Biopsien im Bereich des Wundgrundes. Diese werden später ebenfalls sämtlich als tumorfrei begutachtet. Abschließend noch Beschleifen des freiliegenden Alveolarkamms mit dem Diamantbohrer. Es folgt nun die Umlagerung. Zunächst Beginn mit der Neck dissection auf der linken Seite. Hautschnitt. Darstellen des Platysmas, Darstellen des M. sternocleidomastoideus sowie des M. digastricus und omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis, Darstellen und Erhalten der V. facialis.Nun sukzessives Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der A. thyroidea superior.Darstellen der V. jugularis interna. Resektion von Level V unter sorgfältiger Schonung der Plexusäste. Ein Ductus thoracicus kann nicht dargestellt werden. Kein Anhalt für Lymphfluss. Ausräumen von Level Va und des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Nervenschonung. Darstellen des N. hypoglossus sowie der A. carotis communis mit ihrer Aufteilung. Darstellen des N. vagus. Nun Exstirpation der Glandula submandibularis nach Entfernen des M. digastricus sowie Ausräumen von Level Ib. Nun Sicherstellen des N. hypoglossus weiterhin sowie der Jugularis interna und externa. Nach weiterem Freilegen Durchführen der Pharyngotomie. Eingehen mit gutem Sicherheitsabstand, bezüglich des Primärtumors nun nach Anschlingen von A. carotis externa und interna sowie Sicherstellen des N. hypoglossus weitere Resektion des Tumors im Bereich von Oropharynxseitenwand und Zungengrund. Der N. lingualis muss hierbei bei Tumorinfiltration entfernt werden. Entfernung des Tumors in toto. Dieser geht zur definitiven Histologie. Es werden nun erneut abdeckend im kaudalen Bereich Randproben genommen, diese werden ebenfalls sämtlich als tumorfrei klassifiziert. Abschließend ausreichend weite Pharyngotomie. Nun ab............. und ausmessen des erforderlichen Transplantates. Nun parallel Durchführen einer Radialistransplantathebung von ca. 13 x 6 cm sowie der Neck dissection rechts zunächst zur Radialistransplantathebung. Anlage einer Blutsperre. Nach Anzeichnen des Transplantates Exzision des Transplantates unter Mitnahme eines Hautmonitors. Darstellen des Ramus superficiales, Nervi radialis, eine echte Vena cephalica findet sich nicht. Streng subfaziale Präparation. Darstellen des Lappenstiels distal. Absetzen nach Durchstich und Ligatur bei sowie Ligatur bei sehr strenger subperiostaler Erhebung des Transplantates unter Klippung abgehender Gefäße. Im Bereich der Ellenbeuge entwickeln sich zwei kräftige Venen, die jedoch keinerlei Konfluenz zeigen sowie in keinem offensichtlichen direkten Zusammenhang stehen. Belassen des doppelläufigen Venensystems und Absetzen der A. radialis. Nach Eröffnen der Blutsperre hierbei vitales Transplantat und gute Verhältnisse, später Absetzen des Transplantates nach Ligatur und Durchstich. Minutiöse Blutstillung und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss mit Vollhauttransplantat aus der rechten Leiste. Hierzu wird ein 13 x 6 cm messendes Vollhauttransplantat aus der Leiste gehoben. Streng kutane Präparation. Sorgfältige Mobilisation und Unterminierung des umliegenden Gewebes. Im Bereich des äußeren Leistenringes findet sich eine diskrete Vorwölbung, fraglicher Leistenbruch, jedoch keinerlei Eröffnungen. Mehrschichtige Subkutanvernähung sowie Hautnaht nach Einlage einer 10er Redondrainage. Im Bereich des Unterarms abschließend Anlage einer Vakuumversorgung und Anlage einer Kramerschiene. Nun zur Neck dissection auf der rechten Seite. Hierzu Hautschnitt. Darstellen des Platysmas, Durchtrennen des Platysmas, Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Eine echte V. jugularis externa findet sich nicht. Darstellen des N. auricularis magnus. Darstellen des M. omohyoideus sowie des M. digastricus und der Glandula submandibularis. Darstellen der V. jugularis interna. Ausräumen des vorderen Neck-Levels unter Schonung der A. thyroidea superior sowie der V. facialis und der Ansa cervicalis sowie des N. hypoglossus. Ausräumen des Accessoriusdreiecks unter sorgfältiger Schonung des Nervus und Ausräumung des Level V unter sorgfältiger Schonung der Plexusäste. Im Bereich des veno-jugulofazialen Winkels zeigte sich hier ein gut 3 cm großer Lymphknoten, der makroskopisch suspekt imponiert, ansonsten im Bereich der Neck dissektion keine makroskopisch suspekten Raumforderungen. Nach ausgiebiger Blutstillung bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage sowie zweischichtiger Wundverschluss. Nun Durchführen der Tracheotomie. Hierzu horizontaler Hautschnitt, Durchtrennen der Hautschichten. Identifikation der Linea alba und des Ringknorpels. Darstellen des Schilddrüsenisthmus, Durchtrennen des Isthmus. Darstellen der Tracheavorderfläche und Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring und Durchführen der mukokutanen Anastomose, dieses gelingt und stabil. Problemlose Umintubation auf einen 8er Tubus. Am Ende der Operation Umintubation auf eine 8er Kanüle mit Seele, welche angenäht wird. Nun noch Absetzen des Transplantates. Einnähen des Transplantates. Dieses ist bei eingeschränkter Mundöffnung äußerst erschwert. Sukzessives Vorlegen transzervikal und transoral und abschließend Einnähen des Transplantates kombiniert transoral und transzervikal, welches relativ mühsam ist bei enger Mundöffnung, abschließend jedoch gut gelingt. Allseits gute Passverhältnisse und Rekonstruktion des Defektes, welcher subtotal den Weichgaumen betrifft, anterior bis nach bukkal zieht, dorsal die Rachenhinterwandmitte überschreitet. Rekonstruktion der Glossotonsillarfurche sowie etwa 1/3 des Zungengrundes und der Oropharynxseitenwand. Nun Gefäßdarstellung. Darstellen der A. thyroidea superior. Nach Stiellagerung Durchführen der arteriellen Anastomose nach Säubern der Gefäße mit 8,0 Ethilon. Dieses ist aufgrund der Gefäßbeziehung etwas erschwert, gelingt jedoch. Problemlose, gute Lappenperfusion. Nach Eröffnen der Gefäßklemmen sofortig sehr ausgeprägter venöser Rückfluss bei guter Lappenperfusion. Es zeigen sich nun beide venösen Stümpfe mit hohem Rückfluss ohne eindeutige Unterschiede. Nun zunächst Entschluss zur Anastomose der von <CLINICIAN_NAME> präferierten Vene. Hierzu zunächst Absetzen der V. facialis. Es zeigt sich eine vollständige Thrombosierung der Vene. Trotz Thrombektomie, Zurückkürzen und Heparinspülungen gelingt eine Rekanalüsation nicht. Ein weiterer fazialer Ast zeigt sich eher ebenfalls thrombosiert. Erst bei einer Zurückkürzung unmittelbar an die Jugularis interna kann ein Fluss erzeugt werden, jedoch bei direkter Nähe keine Möglichkeit zur Coupler-Anastomose, daher hier Ligatur bei primär in.................. Gefäßdurchmesser für die Primärnaht. Nun auch mühsame Venensuche. Darstellen einer V. thyroidea superior. Hier gelingt die Anastomose mit dem Coupler der Größe 2,5. Bei der Venenpräparation insgesamt extrem erschwerte Präparationsverhältnisse aufgrund extrem dünnen Venenwänden und hoher Vulnerabilität. Suffiziente venöse Anastomose bei arteriellem Fluss, jedoch ausgeprägter Rückstrom mit multi............. verstärkter Wirkung auf die verbleibende Vene. Daher wird hier keine Möglichkeit gesehen, diese Vene zu ligieren. Weiter mühsame Präparation und Identifikation einer weiteren Vena thyroidea superior mühsame Präparationsbedingungen. Abschließend erneut Coupler-Anastomose der Größe 2,5. Nach Eröffnen der arteriellen Durchblutung suffiziente venöse Anastomose bei ausgezeichneter Lappendurchblutung und Vitalität. Stielpositionierung und bei relativ trocknen Wundverhältnissen Einlage einer Lasche und sehr sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss nach Monitorplatzierung. Bei enoraler Kontrolle zeigen sich hier ebenfalls ausgezeichnete Lappenaspekte. Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Der Patient erhielt intraoperativ eine Antibiose mit Unacid, diese sollte postoperativ mindestens für 3 Tage mit Unacid 1,5 g fortgeführt werden. Penible und stündliche Lappenvitalitätsprüfung, hierzu wurde der oberflächlich liegende Lappenstiel fadenmarkiert, bei aufgrund der Mundöffnung nicht vollständig übersehbaren Transplantat. Bitte unbedingt Röntgenbreischluckkontrolle am 9. bis 10. postoperativen Tag. Eine Dekanülierung sollte mittelfristig angestrebt werden je nach postoperativer Schluckfunktion. Aufgrund der interoperativen Ausdehnung sicherlich cT3 Tumor, mindestens eine lokale adjuvante Therapie ist hier sicherlich indiziert. 