Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor im Bereich linguale Epiglottis, Vallecula und Zungengrund von paramedian links bis nach rechts reichend, mit tiefer Ulzeration in Richtung Zungenbein. Zusätzlich zeigt sich ein Zweittumor im Bereich der Pharynxwand rechts in Abstand von 1-2 cm. Aryepiglottische Falte beidseits frei. Im CT reicht der Tumor bis zum Zungenbein hin. Somit Laserresektion nicht sinnvoll, damit primär Indikation zum transzervikalen Vorgehen mit Lappendeckung. Es folgt nun die PEG-Anlage: Einführen des flexiblen Ösophagoskops in den Magen. Dort nach Herstellung der Diaphanoskopie komplikationslose Einlage einer 15er Bauchwandsonde. Diese wird auch in typischer Weise an der Bauchwand fixiert. Anschließend Umlagerung zur Tumorresektion, Neck dissection beidseits und Lappendeckung. Einspritzen von insgesamt 15 ml Ultracain mit Adrenalin in die Halsseiten bei geplanten Schürzenschnitt. Steriles Abdecken aller relevanten OP-Bereich. Zunächst Anlage eines Schürzenschnittes und Abheben der Haut im Sinne eines Schürzenlappens subplatysmal in typischer Weise bis in Höhe über den Zungenbein und in Höhe der Glandula submandibularis beidseits. Zunächst Neck dissection rechts: Darstellung M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus und M. digastricus. Darstellung V. jugularis interna sowie V. facialis. Darstellung V. jugularis externa. V. facialis wird kranial an der Drüse abgesetzt. Diese ist mit einem dichten Venengeflecht mit der relativ schmal ausgeprägten V. jugularis interna verbunden. Darstellung N. vagus, N. hypoglossus und N. accessorius. Anschließend Ausräumen von Neck Level II-V unter Darstellung und Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Insbesondere kranial mehrere vergrößerte und verdächtige Lymphknoten. Anschließend Neck dissection links durch <CLINICIAN_NAME>: Einzeichnen der Hautinzision im Sinne eines Schürzenlappens. Hautinzision, Durchtrennung des Kutan- und Subkutangewebes sowie des Platysmas. Anlage eines Platysmalappens durch subplatysmale Präparation des Lappens nach kranial. Dies erfolgt bis zur Darstellung der Glandulae submandibularis. Zuwendung zunächst zur linken Seite. Darstellung des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus und Präparation entlang des Muskels in die Tiefe bis zur Darstellung der Äste des Plexus cervicalis. Identifikation des M. omohyoideus und Präparation auf dem Muskel bis zum Zungenbein. Identifikation der Glandulal submandibularis und Eröffnung der Drüsenkapsel sowie Auslösung der Drüse und Präparation nach vorne bis zum Zungenbein. Identifikation des M. digasatricus. Identifikation des N. accessorius und Schonen der Freipräparation des Nervens. Teilen des Neck dissektates auf der V. jugularis interna mit der stumpfen Präparierschere. Nun vorsichtiges Lösen des lateralen Neck-Präparates Level II, III und IV sowie V an einem Stück. Dies erfolgt unter ständiger bipolarer Koagulation kleinerer Blutungen und Schonung der umliegenden nervale Strukturen. Identifikation des N. hypoglossus und nun auch Lösung des medialen Anteiles der Level II und III. Erneute Situskontrolle: Es zeigen sich trockene Wundverhältnisse. Tracheostoma-Anlage (Diktat <CLINICIAN_NAME> fehlt noch) Sodann kombinierte transorale, transzervikale Tumorresektion: Nochmals Darstellung und Sicherung folgender Strukturen mit dem Vessel loop N. hypoglossus, A. carotis interna und externa und A. lingualis. Darstellung und Erhalt auch des N. laryngeus superior. Darstellung der Pharynxwand und Abheben dieser vom Bereich der Gefäßscheide bzw. von der Wirbelsäule. Der M. digastricus und M. stylohyoideus werden jeweils durchtrennt zur besseren Übersicht. Die Glandula submandibularis wird entfernt. Hierbei Darstellung und Erhalt N. lingualis. Anschließend Einlegen des Mc Ivor-Spatels. Von transoral wird der 2. Tumor dargestellt und oberhalb der Pharynxschlauch unter Kontrolle von innen und von außen eröffnet. Sukzessive Entwickeln des Tumors. Hierbei Mitnahme des gesamten Zungenbeines mit anhängenden Restanteilen von infra- und suprahyoidaler Muskulatur. Mitnahme der supraglottischen Region inklusive Epiglottis bis zur Oberkante des Schildknorpels mit den obersten Anteilen der aryepiglottischen Falte. Zungengrund wird im unteren Teil reseziert bis fast zur Gegenseite. N. lingualis von der Gegenseite wird nicht tangiert. Vallecula mit anhängenden präepiglottischen Fettgewebe und Zungenbein wird komplett mitreseziert. Resektion reicht kranial bis zum unteren Tonsillenpol im Bereich der Pharynxwand rechts. Anschließend Fadenmarkierung des Präparates. Entnahme einer Randprobe vom Zungengrund. Präparat insgesamt im Gesunden, auch Randprobe Zungengrund. Im Bereich Pharynxwand im Bereich des Zweittumors noch bis zum Rand mittelgradige Dysplasien, hier nochmals Entnahme von Schleimhaut empfohlen. Daher erfolgt nochmals Entnahme von Schleimhaut in dem genannten Bereich in einer Breite von ca. 5 mm. Diese geht zur endgültigen Beurteilung. Es folgt die sorgfältige Blutstillung und Spülung. Hebung des Radialistransplantates durch <CLINICIAN_NAME>: Einzeichnen des zu hebenden Transplantates in Beisein von <CLINICIAN_NAME>. S-förmige Hautinzision am proximalen Unterarm und Darstellung des venösen Konfluenz in der Ellenbeuge. Es zeigt sich eine kräftig ausgebildete Vena cephalica die nach distal bis zum radialen Lappenrand weiter verfolgt werden kann. Hautinzision im Bereich des radialen Lappenrandes und Präparation bis auf die Unterarmfaszie. Hierbei kommt es zur Darstellung des Ramus externus des N. radialis, dieser kann sicher geschont werden. Nun auch ulnare Hautinzision und Präparation bis auf die tiefe Unterarmfaszie. Subfasziale Präparation unter Belassung des Peritendineums und Umschlagen des Lappens bis zur Grenze des M. extensor carpi radialis. Identifikation des Lappenstieles und probatorisches Abklemmen mittels Gefäßklemme für 5 Minuten: während dieser Zeit ist ein gutes Perfusionssignal pulsoxymetrisch zu messen. Sodann Abklemmen der distalen A. radialis mit den Begleitvenen und Setzen zweier Gefäßligaturen mittels Prolenefaden. Sukzessive Präparation des Lappenstieles aus der Tiefe unter ständiger Versorgung der Perforatorgefäße mittels Gefäßclip und bipolarer Koagulation. Präparation des Lappenstiels bis in die Ellenbeuge, Identifikation der venösen Gefäße sowie des Abgangs der A. radialis. Absetzen A. radialis und Setzen einer Gefäßligatur. Nun auch Absetzen der Venen und Hebung des Radialistransplantates ohne Komplikationen. Es erfolgt der Wundverschluss mittels Spalthaut vom rechten Oberschenkel durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Sodann Entnahme von Spalthaut in typischer Weise vom Oberschenkle rechts. Verschluss der Unterarmwunde und Einnaht der Spalthaut in den Hautdefekt. Auflage von Mepilex-Verband und Tupferverband, welcher mit Watte anmodelliert werden. Arm wird in Cramer Schiene mittels elastischer Binde in Funktionsstellung fixiert. Anlagerung des Armes. Radialislappen, welcher nach Entnahme mit Heparin gespült wurde, wird nun in den Defekt eingelegt. Sukzessives Einnähen des Radikalislappens in den Defekt. Dies gelingt völlig spannungsfrei mit kompletter Deckung aller relevanten Defektbereiche. Radialis wird vorne am Schildknorpel fixiert und kranial rechts am unteren Tonsillenpol. Aufgrund des noch bestehenden Volumenmangels nun Hebung eines beidseits gestielten Remmert-Lappens im typischer Weise an A. thyroidea superior und mit Ansa cervicalis versorgt. Mobilisierung wird soweit durchgeführt, dass der Lappen problemlos als Volumenersatz eingelegt werden kann, auf den Radialislappen. Vorher noch Gefäßanastsomose: Konditionierung der A. lingualis rechts und der A. radialis. Naht mit 9-0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Nach Öffnung der Klemme guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend Konditionierung von beiden V. cephalicae sowie der Konfluenzvene. Die Konfluenzvene wird mit einem Abgang aus dem Gefäßnetz abgesetzten V. facialis, welche sowohl mit der V. jugularis externa als auch mit der Jugularis interna in Verbindung ist, mittels 2,5 mm Coupler nach entsprechender Gefäßkonditionierung anastomosiert. Nach Öffnen der Klemmen guter venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Eine der V. cephalica wird mit einem weiteren Abgang aus der V. facialis mittels 2,5 mm Coupler anastomosiert. Auch hier nach Öffnen der Klemmen Venenfluss gut, Ausstrichphänomen positiv. Sämtliche andere Abgänge werden geclippt sowohl im Bereich des Lappenstieles als auch im Bereich des Venenkonvoluts der V. facialis. Anschließend nochmals sorgfältige Spülung. Blutstillung. Nun Einlage des beidseits gestielten Remmert-Lappens in den Volumendefekt. Fixierung mittels einiger Vicryl-Nähte sowohl am Unterkiefer als auch am Schildknorpel-Oberrand. Inspektion des Lappens enoal, dieser zeigt eine gute Durchblutung. Nochmals ausgiebige Spülung. Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss nun unter Epithelisierung des Tracheostomas sowie unter Einlage einer Redondrainge links sowie Einlage von 3 Laschen rechts. Einlage einer Trachealkanüle Größe 8 und Fadenfixierung. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde mit Unacid bitte für eine Woche fortsetzen. Ernährung über die eingelegte PEG für 10 Tage, dann Breischluck und Beginn mit Schlucktraining bei zu erwartender prolongierter Schluckstörung. Lappenkontrolle für 5 Tage in typischer Weise mittels Dopplersonographie bzw. klinisch. Heparin-Perfusor 500 E/h für 5 Tage fortführen. Insgesamt cT4 Vallecula/Zungengrund-Karzinom mit Zweitkarzinom im Bereich der rechten Pharynxseitenwand. V.a. cN2c Status. Bitte postoperativ Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz zur Planung der weiteren adjuvanten Therapie. 