Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie nach nasotrachealer Intubation des Patienten durch die Kollegen der Anästhesie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher bis zur Glossoalveolarfurche lateral hinten reicht, unter den Mundboden in Richtung Submandibularraum infiltriert. Infiltration auch in Richtung Zungengrund und hier Mittellinie erreicht, aber nicht überschritten. Insgessamt Indikation zur Tumorresektion, Neck dissection und Deckung mittels Radialislappen. Es erfolgt zunächst die Hebung des Schürzenlappens und Tracheostomaanlage. Tracheotomie: Horizontale Inzision knapp unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen des Haut- und Subkutangewebes. Identifikation der infralaryngealen Muskulatur und Spaltung der Muskulatur in der Mittellinie. Zur Seite drängen der Muskulatur und Identifikation des Ringknorpels. Scharfe Präparation auf den Ringknorpel und Unterminieren des Schilddrüsenisthmus. Bipolare Koagulation des Schilddrüsenisthmus und Durchtrennen desselben. Identifikation der Vorderwand der Trachea. Vorsichtiges Abschieben von Gewebe an der Vorderwand der Trachea. Trachealinzision im 2. bis 3. Intratrachealringzwischenraum und Anlage eines epithelisierten Tracheostomas in üblicher Art und Weise. Umintubation mit der 8er-Trachealkanüle. PEG-Anlage: PEG-Anlage nach Fadendurchzugsmethode. Dies gelingt, bei positiver Diaphanoskopie, problemlos. Tumorresektion: Zunächst von zervikal Darstellung der Halsgefäße sowie Nervus hypoglossus und Nervus vagus. Anschlingen dieser Strukturen mittels Vessel-Loups. Gefäße werden bis nach kranial von den Weichteilen abpräpariert. Musculus digastricus wird durchtrennt und nach lateral geschlagen sowie dann am lateralen Ende reseziert. Unterkiefer wird freigelegt, nach Abschieben der Weichteile inklusive des Mundastes nach kranial. Die gesamten Weichteile werden vom Unterkiefer mit dem Periost abgeschoben vom Angulus bis zur Symphyse. Infrahyoidale Muskulatur wird vom Zungenbein abgelöst und als Remmert-Lappen gestielt an der Arteria thyroidea superior und der Ansa cervicalis präpariert und nach unten geschlagen. Zungenbein wird anschließend in der Mittellinie reseziert und mitsamt aller darüber liegenden Weichteile in die Tumorresektion einbezogen. Die gesamte externe Muskulatur wird in der Mittellinie mitreseziert. Von transoral wird bis auf die Zungenspitze der gesamte dorsal davon liegende Zungenkörper einschließlich des Mundbodens inklusive der größten Anteile der Sublingualdrüse mitreseziert. Resektion umfasst auch ab dem Zungenkörper bis zum Zungengrund die Bereiche der Zunge bis über die Mittellinie hinaus. Periost wird auch von transoral abgeschoben vom Unterkiefer, die gesamten Mundbodenweichteile bzw. Muskulatur wird mitreseziert. Nervus lingualis wird mitreseziert. Im weiteren Verlauf der Operation wird auch der Nervus hypoglossus medial des Abganges der Ansa zervikalis mitreseziert. Tumor wird makroskopisch deutlich im Gesunden reseziert und in toto entnommen. Es erfolgen multiple Fadenmarkierungen des Tumors, welcher zum Schnellschnitte geht. Es werden Randproben der Schleimhaut vom Alveolarkamm bis zum Mundboden vorne entnommen, eine weitere Randprobe von der Schleimhaut ab Zungenmitte bis zum Körper mit darunter liegenden Weichteilen ebenso Weichteile basal am Rest des Zungenbeines. Sämtliche Randproben und auch der markierte Tumor werden zum Schnellschnitt eingeschickt. Hier Tumor im Gesunden als auch Randproben somit R0-Resektion. Sorgfältige Blutstillung und Spülung des Wundgebietes bzw. der Resektionsflächen. Die Arteria lingualis und Arteria facialis wurden bereits im Verlauf der Resektion als mögliche Gefäßanastomosen Arterien präpariert. Die Arteria thyroidea superior wurde in den Remmert-Lappen mit einbezogen. Neck dissection beidseits durch <CLINICIAN_NAME>: Hautschnitt und Präparation durch das subkutane Fettgewebe. Subplatysmale Präparation des Schürzenlappens. Beginn auf der rechten Seite. Darstellung des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus und Präparation in die Tiefe. Auffinden des Nervus accessorius und Darstellen von diesem. Präparation des Musculus omohyoideus und Auffinden der Glandula submandibularis. Hochziehen der Glandula submandibularis und Schonung des Ramus marginalis. Darstellung des Venter posterior des Musculus digastricus bis Regio II b. Nun Darstellen und Auffinden des Nervus accessorius und Schonung von diesem. Präparation auf der Vena jugularis interna und ihren multiplen Abgängen, unter anderem der Vena facialis. Diese werden vorerst erhalten, dann jedoch nach unten geschlagen um später als mögliche Anschlussgefäße zu dienen. Präparation des jugulo-fazialen Winkels und auch hier Entnahme von multiplen auffälligen Lymphknoten. Schonung des Nervus hypoglossus. Nun Ausräumung des lateralen Neck-Präparates in Regio II bis V, unter Schonung von Nervus vagus und Plexus cervicalis. Die verschiedenen Abgänge der Arteria carotis externa werden präpariert, um einerseits für einen Remmert-Lappen und andererseits aber auch als Anschlussgefäße zu dienen. Die Arteria lingualis auf der rechten Seite wird abgesetzt. Auch die Ansa cervicalis konnte geschont werden. Auf der linken Seite, auch hier Darstellen des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus und Aufsuchen des Nervus accessorius sowie Schonung und Erhaltung von diesem. Darstellung des Musculus omohyoideus und der Glandula submandibularis. Hochschlagen der Drüse, unter Schonung des Ramus mandibularis und Präparation auf dem Musculus digastricus nach posterior. Präparation entlang und auf der Vena jugularis interna nach kranial. Auch hier Schonung von allen Abgängen sowie der Ansa cervicalis. Verfolgen der Ansa zum Musculus hypoglossus und Erhalten von diesem. Nun sorgfältige Präparation des lateralen Neck-Präparates und Herauslösen von diesem, unter Erhalt des Plexus cervicalis. Es wird bis zum Musculus omohyoideus ausgeräumt, es ist kein Chylusfluss zu sehen. Auch zeigt sich keine vermehrte Blutung. Nun noch Ausräumen des medialen Neck-Präparates, unter Schonung aller Strukturen. Auch der Nervus vagus konnte während der Operation dargestellt und erhalten werden. Sodann Einnaht des Radialislappens in den Defekt. Sukzessives Einnähen des Radialislappens von transzervikal und transoral, teils nach Vorlegen der Fäden. Es gelingt den Lappen anatomisch dreidimensional gerecht einzunähen, so dass sowohl laterale Pharynxwand als auch Mundboden sodann auch Zunge und Zungengrund sowie Übergang zur Vallecula spannungsfrei gedeckt werden können. Stiel wird in die rechten Halsseite hindurchgeführt. Präparation der Vena facialis, welche einige Abgänge hat. Präparation der Arteria facialis. Hier Anastomose, nach Konditionierung der Gefäße mit der Arteria radials. Nach Eröffnen der Klemmen, guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend wird ein Abgang der Vena facialis mit der Vena cephalica mittels 3,5 mm Coupler anastomosiert. Sodan noch Anastomose der Vene des tiefen Konfluenz mit einem weiteren Abgang aus der Vena facialis mittels 2,5 mm Coupler. Jeweils, nach Öffnen der Klemmen, guter venöser Fluss und Ausschlussphänomen positiv. Insgesamt, nach Beurteilung des Lappens gute Durchblutung dieses. Ausgiebige Spülung des Wundgebietes. Der Remmert-Lappen wird, nach weiterer Mobilisierung, rechtsseitig oberhalb des Zungenbeines eingenäht zur Volumenaugmentation. Anschließend nochmals sorgfältige Blutstillung und Spülung des Wundgebietes. Sodann schichtweiser Wundverschluss, unter Einlage von zwei Laschen rechts und einer Redon-Drainage links und Epithelisierung des Tracheostomas. Hier wurde dann eine 8er Trachealkanüle eingelegt und fixiert. Der Defekt am Unterarm wird kranial primär verschlossen sowie kaudal mittels Spalthaut gedeckt, welche vom Oberschenkel auf der rechten Seite entnommen wurde. Defektaugmentation mittels Remmert-Lappen von rechts. Hebung des radialen Unterarmlappens links durch <CLINICIAN_NAME>: Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen 14 cm x 8 cm am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßklipp bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defeckdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Abschließend Anlagerung des Unterarms. Am Ende der Operation gute Sättigung und Durchblutung des Unterarms links. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht beatmet zur Überwachung auf die Intensivstation. Hier bitte postoperativ Antibiose mit Unacid, wie intraoperativ begonnen, für eine Woche weiterführen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für ca. 10 Tage, anschließend Röntgenbreischluck und gegebenenfalls Kostaufbau. Gegebenenfalls hier auch Schlucktraining einleiten bei der Stimm- und Sprachabteilung. Kontrolle des Lappens nach Schema für 5 Tage mittels klinischen Kontrollen und Doppler-Kontrollen. Anastomosebereich mittels Naht rechts zervikal markiert. Abwarten der endgültigen Histologie. Dann Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz, um gegebenenfalls eine Radiochemotherapie zu indizieren. 