Nach Intubation durch die Kollegen der Anästhesie Lagerung des Patienten. Zunächst Durchführung der PEG-Anlage: Hierzu Eingehen mit flexiblen Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Dieser zeigt sich regelrecht und frei. Bei regelrechter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Dieses gestaltet sich problemlos. Bei der Inspektion des Ösophagus hier keine Auffälligkeiten, bis auf wenige Tablettenreste. Zunächst Durchführung einer Pharyngo-/Laryngoskopie zur Ausdehnungsbestimmung: Es zeigt sich ein exophytischer und ulzerierter Tumor im Bereich der linken Tonsillenloge, der auf die Tonsillenregion weitgehend begrenzt ist. Im Bereich des rechten Zungenrandes oberflächlich fleischiges, rötliches Gewebe, fraglich als Tumorausläufer, der umschrieben palpatorisch keine Tiefeninfiltrationen aufweist. Bei der Palpation des Tumors relativ gute Beweglichkeit, keine Tiefeninfiltration. Freie Rachenhinterwand, kein Wachstum Richtung Nasopharynx. Weiterer Zungengrund, die Vallecula, Epiglottis zeigen sich frei. Die Tonsille läuft kaudal relativ fleischig aus. Hier eher kein V.a.Tumorwachstum. Daher nun Zuwenden zur primär enoralen Resektion. Darstellen des Tumors mit dem Tonsillensperrer sowie mit dem Jennings- Sperrer unter Anschlingen der Zunge. Mitnahme des kompletten vorderen Gaumenbogens zur Übersichtsgewinnung. Resektion bis knapp parauvulär. Daher gute Mobilisation des Tumors. Resektion des Tumors in toto unter Mitnahme von Muskulatur im Bereich des hinteren Gaumenbogens. Hier ist der Tumor glatt begrenzt und bekapselt, ohne Gewebeadhärenz. Hier relativ leichtes Lösen ohne Kapselverletzung. Nach kaudal ebenfalls problemlose Resektion. Es wird nun im Bereich des rechten bzw. hinteren rechten Zungenrandes die fleischige Veränderung mit einem Sicherheitsabstand von gut 1 cm mitgenommen. In der Tiefe hier freie Verhältnisse. Mitnahme von ca. 1/2 cm Muskel-Cuff. Umschriebene Resektion der Glossotonsillarfurche. Diese bleibt sonst jedoch zu einem großen Teil erhalten. Es besteht ebenfalls keine Resektion Richtung Mundboden. Mitnahme der gesamten Tonsille inkl. der kaudalen Veränderung. Daher Resektion bis auf Höhe der Epiglottis. Minutiöse Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Nach Exstirpation des Tumors nun erneute Inspektion. Es zeigt sich im Bereich der Rachenhinterwand medial ein makroskopisch knapper Resektionsabstand. Kaudal zeigt sich umschrieben die Kapsel des Tumors. Hier jedoch kein Durchbruch oder offenes Gewebe. Daher nun zunächst Bilden eines komplett abbildenden Nachresektates im Bereich der Pharynxhinterwand und parauvulär bis zum kaudalen Absetzungsrand. Nun Einsetzen des gesamten Präparates, das allseits markiert wird sowie des Nachresektates zur Schnellschnitt-Diagnostik. Bei knappem Resektionsabstand im Bereich der Rachenhinterwand zeigt sich nun das Nachresektat hier frei. Basal im kranialen Anteil hier sehr knapper Resektionsabstand bei, wie beschrieben, teils freigelegter Kapsel. Resektionsabstand im Bereich des vorderen Gaumenbogens ebenfalls knapp ansonsten zeigt sich allseits, besonders auch im Bereich der Zunge, makroskopisch und mikroskopisch tumorfrei an den Absetzungsrändern. Daher wird nun zu einem späteren Zeitpunkt im Bereich des kompletten vorderen Gaumenbogens sowie im Bereich des Wundgrundes im Bereich des hinteren Gaumenbogens, komplett abdeckend, ein Nachresektat sowie eine finale Randprobe gebildet. Die finale Randprobe wird in der Schnellschnitt-Diagnostik als tumorfrei an beiden Stellen diagnostiziert. Daher hier nun keine weiteren Maßnahmen. Minutiöse Blutstillung und Kontrolle auf Bluttrockenheit. Bei Palpation zeigt sich bereits vor Durchführung der Necks zu der deutlich palpablen Metastase in Level II rechts noch ein deutlicher Weichteilmantel. Daher zunächst nun Zuwenden zu den Neck dissections mit Beginn der Neck dissection links: Nach Umlagerung und Instillation von Xylocain mit Adrenalinzusatz Beginn auf der linken Seite: Hautschnitt geschwungen submandibulär und am Vorderrand des Sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior, der Vena facialis sowie der Ansa cervicalis. Freipräparation der Vena jugularis interna nach vorheriger Darstellungt und Schonung des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreiecks unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Anschließend Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der Plexusäste. Kaudal kein Anhalt für Lymphaustritt. Anschließend sorgfältige Wundinspektion und Wundspülung mit Ringer Lösung und bei trockenen Wundverhältnissen und kompletter Ausräumung von Level IIa bis V, bei hier klinischem cN0-Aspekt, Einlage einer 10er Redon-Drainage und später sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss nach erneuter Kontrolle auf Bluttrockenheit. Zuwenden nun zur Gegenseite: Hier ebenfalls Hautschnitt, submandibulär geschwungen am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Palptation der Metastase, diese zeigt sich hauptsächlich in Level IIa gelegen, scheint ca. 4 x 5 cm messend und relativ gut mit der Umgebung verschieblich. Palpatorisch keine Infiltration von Musculus sternocleidomastoideus oder Adhärenz an weiteren Strukturen. Daher nun Darstellen des M. sternocleidomastoideus bei Anlegen in Level II der Metastase an den Muskel ohne Zeichen einer Muskelinfiltration zur .............eines Sicherheitsabstandes. Mitnahme eines umschriebenen Muskel-Cuffs. An dieser Stelle Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen des Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter Darstellung und Erhalt der Vena facialis, des Nervus hypoglossus sowie der Arteria thyroidea superior. Ansa cervicalis wurde hier mitgenommen. Nun Freipräparation der Vena jugularis interna. Es zeigt sich die große Raumforderung in Level IIa, direkt auf der Vene aufliegend im Bereich des jugulofazialen Winkels ebenfalls anliegend, jedoch hier bei strikter Gefäßpräparation kein Anhalt für Infiltration. Zudem zeigt sich im Level III, direkt auf der Vena jugularis interna gelegen, eine ca. 2 x 2 1/2 cm messende, knotige Lymphknotenveränderung. Bestätigung des CT-Befundes. Darstellen des Nervus accessorius. Die Metastase liegt diesem auf, infiltriert hier jedoch eindeutig nicht. Die Metastase kann gut vom Nerven gelöst werden. Nach kompletter Darstellung des Musculus digastricus auch Lösen von der Metastase. Kaudal gutes Lösen vom kaudalen Parotispol. Hier nur anliegende Metastase, hier keinerlei Anhalt für Infiltration. Insgesamt auf den Lymphknoten beschränkte, ca. 4 x 5 cm messende Metastase, welche in toto entfernt wird. Nun abschließend noch Ausräumen von Accessorius-Dreieck unter sorgfältiger Nervenschonung sowie von Levl V unter sorgfältiger Plexusschonung ohne Anhalt für Lymphaustritt. Nun, nach kompletter Entfernung des Neck-Resektates Inspektion der Wundhöhlen, speziell Palpation Richtung Level IIa, Richtung Tonsillenloge. Hier zeigt sich auch palpatorisch weiter ein deutlicher Weichteilmantel, auch gut geschützter Carotisverlauf. Befunddemo und Fallbesprechung mit <CLINICIAN_NAME>. Aufgrund des nicht durchgreifenden Defektes des stabilen Weichteilmantels Bestätigung der Ausdehnung bzw. ebenfalls hier keine Indikation zur Radialislappendeckung. Daher nun sorgfältige Inspektion der Wundflächen. Spülung mit H2O2 und Ringer-Lösung. Bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Nun werden die zuvor diktierten Nachresektionen vorgenommen. Abschließende Wundinspektion. Nach minutiöser Blutstillung trockene Wundverhältnisse. Es zeigt sich nun abschließend eine relativ große Wundfläche. Nach Resektion des vorderen Gaumenbogens Resektion Richtung Weichgaumen, Resektion bis zur Rachenhinterwand sowie Resektion im Bereich des Pharynx kaudal bis auf Epiglottishöhe sowie umschriebene Resektion des Zungenrandes. Aufgrund der großen Wundfläche und Ausdehnung Entschluss zur Schutztracheostomie. Zuvor werden die Wundflächen im Bereich des Zungenrandes mit 3,0 Vicryl adaptiert. Ebenso Adaptation von Muskelsträngen im Bereich der Rachenhinterwand und Gewebe von parauvulär. Schließlich Inspektion bei trockenen Verhältnissen. Abschließend noch Durchführen der Tracheotomie: Modifizierter Kocher-Kragenschnitt, ca. 1 cm unterhalb des relativ tief stehenden Ringknorpels. Sehr kurzer Abstand zwischen Jugulum und Ringknorpel. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Es zeigt sich subkutan eine sehr kräftige, ausgeprägte Vene, knapp vom Kaliber einer Vena jugularis interna. Diese wird dargestellt, ligiert und unterbunden. Weiter Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Eingehen in die Linea alba. Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderfläche. Der Drüsenisthmus zeigt sich relativ schwach ausgeprägt, wird koaguliert. Darstellen der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring. Anlage eines Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas in gewohnter Weise. Abschließend problemlose Umintuabation auf eine 8er Tracheoflex-Kanüle und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes cT2 cN2b-Oropharynxkarzinom rechts mit Schutztracheotomie bei ausgedehnter Resektionsfläche, jedoch mit guten Voraussetzungen zur primären Wundheilung. Es kann nach Schluckversuch ab dem 3. postoperativen Tag mit flüssigem Kostaufbau begonnen werden. Bei regelrechter Schluckfunktion und Wundentwicklung ist ggf. eine Dekanülierung ab dem 5. bis 7. postoperativen Tag möglich. Nach Erhalt der definitiven Histologie Vorstellung in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz. Aufgrund der aggressiven Metastasierung ist hier sicherlich eine adjuvante Therapie erforderlich. 