Es folgt nun Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der tumoröse Prozess, welcher von der linken Plica pharyngoepiglottica über den Zungengrund und Valleculabereich bis über die Mittellinie nach rechts ca. 1 cm hinüberreicht. Beteiligung der Vallecula, der linken Epiglottis und des kaudalen Zungengrundes. Nach links tiefer Tumorkrater. Es folgt nun die Laserresektion: Einstellen des Tumors mit Spreizlaryngoskop. Der Tumor wird makroskopisch mit Abstand von ca. 1 cm allseits makroskopisch im Gesunden entfernt. Resektion reicht von rechts paramedian bis nach links bis knapp unter die Tonsillenloge. Kaudal wird der gesamte Zungengrund mitreseziert, das Zungenbein freigelegt, nahezu auf der gesamten Ebene. Komplette Vallecularesektion, Resektion der linken Schleimhaut der Epiglottis bis auf eine kleine Region kurz vor dem Umschlagspunkt. Präparat wird entnommen, fadenmarkiert und zum Schnellschnitt geschickt. Zusätzlich wird eine breite Raumforderung aus dem gesamten kranialen Bereich mit eingeschickt. Präparat nach kranial relativ knapp, jedoch durch die kraniale Randprobe, welche im Gesunden ist gut abgedeckt. Nach rechts lateral bzw. vor allem rechts kaudal sind noch Tumorzellen verstreut. Intraepithelial aber auch eine Lymphangiosis zur Tiefe hin nachweisbar. Daher nochmals eine Nachresektion nach rechts, sehr vorsichtig um die A. lingualis nicht zu verletzen. Die A. lingualis wurde links bereits mittels Clips verschlossen. Es folgt nun die Resektion dieses knapp 1 cm breiten Streifens mit darunter liegendem Weichgewebe. Resektion reicht von rechts lateral kranial bis rechts lateral kaudal unter Einbeziehung der seitlichen Anteile der Epiglottis. Streifen wird eingeschickt, hier dann auch keine Tumorinfiltrate mehr. Somit insgesamt R0 Situation. Es erfolgt nun die sorgfältige Blutstillung. Resektion erfolgte mittels Laser 5-6 Watt Superpuls. Nun wird umgelagert zur modifiziert radikalen Neck dissection und Tracheostomaanlage. Zunächst Entschluss Anlage einer PEG- Sonde in typischer Art und Weise. Dies geschieht komplikationslos in Fadendurchzugsmethode unter ausreichender Diaphanoskopie. Im Anschluss Durchführen einer Neck dissection auf der rechten Seite. Anlage einer Hautinzision entlang des anterioren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen der Haut und des Subkutangewebes. Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des anterioren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen in der Tiefe des Nervus accessorius, des Musculus omohyoideus und des Musculus digasters. Im Rahmen der Präparation der o.g. Strukturen zeigten sich mehrere, hochsuspekte Raumforderung in Regio II bis V b, teils mit dem Musculus sternocleidomastoideus kaudal mit dem Musculus omohyoideus, vor allem die Raumforderung in Regio IV und V b zeigte sich breitflächig an der Vena jugularis interna anliegend. Zunächst Versuch der Präparation entlang der Halsgefäßscheide. Mühsame Präparation, vernarbte Verhältnisse. Darstellen und Schonen des Nervus vagus und der Arteria carotis communis. Entnahme des Neck-Präparates posterior mitsamt der hochsuspekten Raumforderung in Regio II bis IV unter Schonung der o.g. Strukturen. Mitnahme von Fasern des Musculus sternocleidomastoideus im Neck-Präparat. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Schonung der Plexusäste in der Tiefe. Im Anschluss konzentrieren auf die hochsuspekte Raumforderung in Regio IV und V b. Durchtrennen des Musculus omohyoideus. Mitnahme von Fasern des Musculus omohyoideus in dem Präparat. Stark vernarbte Verhältnisse. Es gelingt dann zunächst eine Schicht auf der Vena jugularis interna zu finden und dann das große Konglomerat von Regio IV und V b aus der Vena jugularis interna abzulösen. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Im Anschluss Entnahme des anterioren Neck-Präparates. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Wundspülung mittels Wasserstoffperoxid und Ringerlösung. Anlage einer 10er Redon-Drainage. Zweischichtiger Wundverschluss. Nun Umlagerung des Patienten zur Durchführung einer Neck dissection auf der linken Seite. Hier sonographisch cN3 Halsstatus mit einer großen Raumforderung über 6 cm in Regio II und III und zwei kleinen, hochsuspekten Raumforderungen, zystisch verändert, in Regio IV und V b. Anlage einer Hautinzision entlang des anterioren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen der Haut, des Subkutangewebes und des Platysmas. Darstellen und Präparation entlang des anterioren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Man stößt in diesem Schritt schon auf die N3 Metastase in Regio II und III, die sich zystisch verändert imponiert. Präparation entlang dieser Raumforderung in Regio II und III. Darstellen kranial davon des posterioren Bauch des Musculus digasters und der Kapsel der Glandula submandibularis, welche im Präparat entnommen wird. Mitnahme von Fasern des Musculus sternocleidomastoideus im Präparat. Der Nervus accessorius wird wegen eindeutiger Infiltration nicht erhalten bleiben können und wird mit dem Präparat mitentfernt. Mitnahme im Präparat von Subkutangewebe aus Regio V und von Muskelfasern der Skalenusmuskulatur. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Im Anschluss Präparation von kranial nach kaudal. Entnahme des Neck-Präparates mitsamt der hochsuspekten Raumforderung in Regio IV. Sehr vorsichtige, mühsame Präparation in Regio V b. Entnahme des Neck-Präparates in toto. Ausgiebige Blutstillung in Regio V b mittels bipolarer Koagulation. Darstellung und Schonung der Halsgefäßscheide. In Regio V b extrem schwierige Präparation. Es kommt dabei zu einem kleinen Einriss der Vena jugularis interna, welche sofort mittels Vascufil-Naht 6-0 versorgt wird. Entnahme des anterioren Neck-Präparates. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Anlage einer 10er Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss und Beendigung der Neck dissection auf der linken Seite. Aufgrund der großen Wundfläche .....grund und der Vallecula links und der zu erwartenden ausgeprägten Schluckstörung, Entschluss zur Durchführung einer Tracheotomie in typischer Art und Weise. Anlage einer Hautinzision direkt unterhalb der Ringknorpelhöhe, ca. 3 cm lang. Durchtrennen des Subkutangewebes. Darstellen der prälaryngealen Muskulatur. Darstellen der Vorderwand des Schilddrüsenisthmus. Unterminieren des Schilddrüsenisthmus mittels Pean-Klemmen. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus und Ligieren beider Schilddrüsenstümpfe. Darstellen der Tracheavorderwand. Anlage einer Trachea-Inzision zwischen 2. und 3. Trachealknorpelspange. Anlage eins Björk-Lappens in typischer Art und Weise und Epithelisieren des Tracheostomas. Umintubation auf eine Rügheimer Trachealkanüle der Größe 8. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Verlegung des Patienten auf die Intensivstation. Ernährung für mindestens 1 Woche über PEG-Sonde, dann vorsichtiger Kostaufbau. Aufgrund der Gesamtsituation sicherlich in der interdisziplinären Tumorkonferenz postoperative RCT zu diskutieren. 