Zunächst Oro-/Hypopharyngoskopie: Es zeigt sich die vorgewölbte Tonsille rechts, tastbare Induration in die Pharynxwand. Ab....... Tonsillenloge bis in Richtung Zungengrund. Insgesamt submukös wachsender Tumor. Es erfolgt Schnitt im Bereich der Tonsillenloge im Bereich der Induration. Hier mehrere tiefe PEs. Diese gehen zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt invasives Plattenepithel-Karzinom. Somit nun Indikation zur weitergehenden Therapie gegeben. Zunächst PEG-Anlage: Vorschieben des Endoskops in den Magen. Dort, nach Herstellung von Diaphanoskopie, problemlose Einlage einer 9er Bauchwandsonde. Sodann steriles Abdecken. Einspritzen von insgesamt 10 ml Xylocain 1% mit Adrenalin. Tumorresektion: Beginn von enoral. Der Tumor wird mit Abstand von ca. 1,5 cm mindestens allseits umschnitten, auch zur Tiefe hin. Resektion von enoral her umfasst den Zungengrund bis fast zur Mitte, die gesamte Tonsillenloge und große Anteile der Pharynxwand sowie die Oropharynxseitenwand bis zum Übergang auf die Hinterwand. Im Bereich der Zungenbeinregion zeigt sich, dass der Tumor in die Weichteile hier eingebrochen ist, inkl. der externen Zungenmuskeln. Daher Entschluss, hier gleichzeitig von transoral vorzugehen. Es folgt daher zunächst die modifiziert radikale Neck dissection: Hautschnitt wie zur Neck dissection, jedoch etwas nach kaudal erweitert, um ggf. einen Platysmalappen zu präparieren. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus-Vorderrandes. Abpräparation des Fettlymphknoten-Präparates. Darstellung Vena jugularis interna, Arteria carotis interna und externa, Nervus vagus, Nervus hypoglossus, Nervus accessorius. Entwickeln des dorsalen Neck-Präparates unter Schonung der Äste des Plexus cervicalis und Ausräumen auch großer Anteile des Levels V. Anschließend Ausräumen des anterioren Neck-Präparates unter Darstellung und Erhalt der Arteria thyroidea superior und des Nervus hypoglossus. Insgesamt sind mehrere Lymphknoten-Metastasen rechts entfernt worden. Sodann Präparation der Arteria carotis externa weg von der Pharynxwand. Arteria carotis externa wird, da sie direkt dem zu entfernenden Pharynxwandanteil anliegt und mehrere Äste in Richtung Tumor abgehen, kranial und kaudal oberhalb der Thyroidea superior legiert. Arteria lingualis wird legiert und durchtrennt. Ebenso Arteria facialis. Nervus hypoglossus wird nach oben geschlagen. Es erfolgt von transoral bzw. transzervikal nun die Resektion der gesamten Pharynxwand rechts bis zum Hypopharynxeingang in Höhe des Cornu superior. Sämtliche Anteile des Zungengrundes und der anliegenden externen Zungenmuskulatur werden mit reseziert. Glandula submandibularis kann erhalten werden. Nervus lingualis kann nicht erhalten werden. Es werden nun Randproben vom vorderen weichen Gaumen bis zum glosso-alveolaren Übergang sowie vom hinteren Gaumenbogen bis zur hinteren Pharynxwand reichend, kaudal vom Zungengrund sowie basal kranial aus dem Bereich der Thyroidmuskulatur und der anliegenden Fettgewebe und schließlich auch vom Weichgewebe Übergang Zungengrund / Zungenbein / Hypopharynx entnommen. Diese werden zum Schnellschnitt geschickt. Im Schenllschnitt sämtliche Randproben tumorfrei. Nun noch modifiziert radikale Neck dissection links: Sie erfolgt in gleicher Weise wie auf der rechten Seite unter Darstellung der bereits aufgeführten Strukturen. Auch hier insgesamt Ausräumen Level II sowie große Anteile von V. Auch hier wird die Arteria superior präpariert und erhalten. Nun Anzeichnen eines Unterarmlappens am linken Unterarm entsprechend der Defektgröße von ca. 10 x 7 cm. Geschwungener Hautschnitt vom Ellenbogen bis zum angzeichneten Lappen. Umschneiden des Lappens. Abklemmen der Arteria radialis. Sauerstoffsättigung über längere Zeit bei 100 %. Abklemmen der Arteria radialis, Durchtrennen und Verschluss mittels Durchstichligatur. Abheben des Radialislappens subfaszial. Erhalt des Hauptastes des Nervus cutaneus antebrachii. Präparation des Lappenstiels bis zum Ellenbogen. Abgänge werden koaguliert bzw. durch Ligaturen verschlossen. Im Ellenbogen kann die Arterie präpariert und distal des Abgangs der auch dargestellten Arteria interossea abgesetzt werden. Verschluss mittels Durchstichligatur. ............. mehrere Abgänge. Schließlich Darstellung einer Hauptvene. Absetzen und Ligatur proximal. Spülung der Gefäßstümpfe mit Heparin. Es wird nun das gesamte Wundgebiet enoral und zervikal mit H2O2- und Ringer-Lösung gespült. Sorgfältige Blutstillung. Der Lappen wird durch den Defekt nach enoral eingelegt. Dieser kann den Defekt komplett verschließen. Der Lappen wird sukzessive mit Vicryl 3/0-Einzelknopfnähten eingenäht. Kompletter Verschluss. Der Lappenstiel wird über einen geschaffenen Tunnel von der rechten auf die linke Seite übergeführt. Hier erfolgt die End-zu-End-Naht der Arteria radialis an die Arteria thyroidea superior mit 9/0-Ethilon. Die Naht der Vena radialis an die Vena jugularis interna erfolgt in End-zu-Seit-Technik mit Ethilon 9/0. Auf die Anastomosen-Region wird TachoSil aufgelegt. Nochmals sorgfältige Blutstillung und Spülung der Wunde. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage jeweils einer Redon-Drainage. Der Defekt am Unterarm links wird mit einer Vollhaut, welcher aus der Leiste rechts entnommen wurde, gedeckt. Die Vollhaut wird vor Einnaht ausgedünnt. Zur Entlastung erfolgen einige Schlitzungen. Vollhaut kann gut eingenäht werden. Restwunde am Unterarm wird schichtweise verschlossen. Leiste wird primär verschlossen unter Einlage einer Redon-Drainage. Nun noch Tracheostoma-Anlage: Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt, Präparation durch das Subkutangewebe bis zur infrahyoidalen Muskulatur. Spalten derselben. Darstellen des Schilddrüsen-Isthmus. Unterfahren desselben, Abklemmen, Durchtrennen und Versorgung mittels Durchstichligaturen. Schließlich Darstellung der Trachea. Eingehen im 2./3. Zwischenknorpelraum. Herstellung eines Björk-Lappens. Epithelisieren desselben. Einlage einer 9er-Trachealkanüle. Patient hat intraoperativ 2 x 3 g Unacid erhalten. Diese Antibiose bitte für 1 Woche fortsetzen. Ernährung über PEG. Nach Breischluck am 10. ggf. Tag Kostaufbau. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Insgesamt mindestens cT3-Oropharynx-Karzinom rechts von der Tonsillenloge bis zum Zungengrund mit Weichteilinfiltration in Höhe Zungenbein. Lymphangiosis wahrscheinlich. Daher postoperativ RCT diskutieren. 