Zunächst nochmals Lagerung des Patienten und Durchführen der Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher von der Tonsillenloge neben der Uvula bis über die Seitenwand in den Zungengrund bzw. in den Sinus piriformis-Eingang hinreicht. Aufgrund der schlechten Mundöffnung und der engen Verhältnisse nun vor Tumorresektion Tracheostoma-Anlage unbedingt notwendig zur besseren Übersicht. PEG-Anlage: Einführen des Ösophagoskops. Vorspiegeln bis in den Magen, dort nach Herstellung einer suffizienten Diaphanoskopie Einlage einer 15er Bauchwandsonde in typischer Weise. Diese wird auch in typischer Weise an der Magenwand problemlos fixiert. Nun steriles Abdecken aller Bereiche, Einspritzen von insgesamt 20 ml Ultracain 1 % mit Adrenalin in beide Halsseite. Zunächst Tracheostoma-Anlage durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt, Präparation durch das Subkutangewebe bis zur infrahyoidalen Muskulatur, diese wird gespalten. Darstellung Schilddrüsenisthmus, dieser wird unterfahren, abgeklemmt, durchtrennt und wird mittels Durchstichligatur versorgt. Anschließend Darstellung Trachea. Kleiner Visierlappen bzw. modifizierter Björk-Lappen. Epithelisierung dieses. Anschließend Umintubation. Sodann Neck dissection links: Schnitt in typischer Weise etwas nach kaudal und kranial verlängert. Darstellung M. sternocleidomastoideus, Darstellung M. digastricus, M. omohyoideus. Kranial zeigt sich ein Lymphknotenkonglomerat, welches klinisch Metastasen entsprecht. Darstellung V. jugularis interna, V. facialis. Darstellen A. carotis interna, Carotis externa, A. thyroidea superior, A. facialis und A. lingualis. Darstellung N. vagus, N. accessorius, Grenzstrang und N. hypoglossus. Ausräumen Level II-V. Anschließend Entfernen der Glandula submandibularis, hierbei auch Ausräumen einiger Lymphknoten von Level Ib. Ductus wharton wird ligiert. Musculus digastricus wurde mitreseziert. Äste des Plexus cervicalis wurden dargestellt und erhalten. Anschließend Darstellung A. carotis interna und externa sowie V. jugularis interna sowie N. vagus, N. hypoglossus und auf N. glossopharyngeus zunächst bis zur Schädelbasis. Nerven werden mit Vessel loops von der Pharynxwand abpräpariert. Pharynxwand wird von der prävertebralen Faszie abgehoben. Alle Weichteile bis auf den N. hypoglossus werden zur Pharynxwand hin mobilisiert. Ebenso das seitliche Zungenbein, die oberen Anteile des Concha superior. A. lingualis wird ligiert und nach seitlich geschlagen, ebenso Vena und Arteria facialis. Anschließend wird von transoral beginnend der Tumor kranial reseziert mit der gesamten Wand. Dies geschieht nach kaudal hin soweit die Übersicht dies erlaubt. Anschließend weitere Resektion des Tumors von transzervikal. Tumor wird mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm teils bis 2 cm allseits entfernt. Makroskopisch deutlich im Gesunden. Es fällt Gaumenbogen links neben der Uvula sowohl vorne als auch hinten, Resektion recht knapp bis an die Tube heran. Pharynxwand im Bereich der Hinterwand bis zur Mitte. Komplette Seitenwand bis zum Mundboden vorne. Resektion reicht bis in den Sinus piriformis hinein, umfasst auch Anteile der Vallecula bis zur Epiglottis sowie seitlichen Anteile des Zungengrundes. Präparat wird fadenmarkiert und zum Schnellschnitt geschickt. Im Schnellschnitt von kranial bis zum Alveolarkamm noch schwere Dysplasien, ebenso vom Alveolarkamm bis zum Zungengrund. In situ Infiltrate und teils mikroinvasives Karzinom kaudal im Bereich Eingang Sinus piriformis. Es erfolgen daher nochmals mehrere ausgedehnte Nachresektionen. Eine Nachresektion umfasst Schleimhaut und etwas unterliegendes Gewebe von der Uvula bis zum Alveolarkamm, Dicke mindestens 1-1,5 cm. Alle Fäden tumorfern. Weitere Nachresektion vom lateralen Bereich Alveolarkamm bis Zungengrund über den Mundboden, auch hier Dicke ca. 1 cm, Faden ebenso tumorfern. Eine weitere Randprobe aus dem Grenzbereich zur Tube im Nasopharynx. Eine weitere aus dem kaudalen Zungengrund. Von der lingualen Epiglottis über die Vallecula bis über die Aryfalte und zum Sinus piriformis wird eine weitere, kaudale Randprobe entnommen, welche bis zur Resektionsgrenze an der Pharynxhinterwand medial reicht. Auch hier Fäden tumorfern, Dicke ein guter cm. Im Schnellschnitt alle Randproben ohne Dysplasie oder Karzinom. Es folgt nun die Blutstillung. Spülung. Ausmessung der Defektgröße. Diese beträgt 13,5 x 7,5 cm, Lappen wird entsprechend der Größe und erforderlichen dreidimensionalen Defektdeckung geplant. Zunächst noch Neck dissection rechts: Hautschnitt wie auf der Gegenseite jedoch etwa limitierter. Darstellung M. sternocleidomastoideus, Darstellung M. omohyoideus, Darstellung M. digastricus. Anschließend Ausräumen Level II-IV. Hierbei Darstellung A. carotis interna, externa, A. thyroidea superior, V. facialis, V. jugularis interna. Darstellung und Erhalt auch N. hypoglossus, N. vagus, N. accessorius. Es werden Level II-IV ausgeräumt, hierbei Äste des Plexus cervicalis erhalten. Anschließend sorgfältige Blutstillung und schichtweiser Wundverschluss unter Einlage einer Redondrainage. Sodann Hebung des Radialislappens, Operateure: <CLINICIAN_NAME>, <CLINICIAN_NAME>: Anzeichnen des Lappens in entsprechender Größe und dreidimensionaler Orientierung. Sodann Hebung des Lappens zunächst von ulnar, subfaszial, anschließend Verlängerung des Schnittes nach kranial zur Ellenbeuge. Darstellen des Oberflächenvenensystems. Darstellung der Verbindung zum tiefen Venensystem. Anschließend wird oberflächliches Venensystem subfaszial mitgehoben. Der Lappen wird nun von radial, subfaszial angehoben. Der N. cutaneus antebrachii lateralis wird dargestellt und soweit möglich erhalten. Kaudal wird die A. radialis und die V. radialis dargestellt und zunächst abgeklemmt. Weiteres Abheben des Lappens von lateral nach medial. Abheben des Lappens vom M. brachioradialis. Weiteres Darstellen des oberflächlichen Venensystems. Es lässt sich eine Venencephalica nach medial und lateral darstellen. Sodann Durchtrennen der A. radialis und Versorgung mittels 4-0 Prolene Durchstichligaturen. Anschließend Abheben des Lappens subfaszial. Abgehende Gefäße werden geklippt oder mittels Bipolarer versorgt. Abheben des Lappens nach kranial entlang des Stiels. Darstellung A. interossea, diese wird durchtrennt. Darstellung Eingang A. radialis in die A. brachialis. Darstellung Konfluenz. Anschließend Absetzen des Lappens. Die Venen werden ligiert, die Arterie wird mittels Durchstichligaturen Vascufil 6-0 versorgt. Bis zum Ende der Lappenhebung ist die Sättigung im Handbereich stets im Normbereich. Nach Entnahme des Lappens wird dieser mit Heparin durchgespült. Anschließend nun Einlegen des Lappens in den Defekt. Lappen wird zunächst kaudal, teils unter Vorlage der Fäden eingenäht. Anschließend au fkranial auch teils unter Vorlage der Fäden. Es gelingt eine suffiziente, spannungsfreie Defektdeckung mittels des Lappens. Der Stiel wird kaudal in die Halsweichteile eingeführt. Es wird die A. facialis ausgewählt und für die Anastomose konditioniert.. Nach Konditionierung der A. radialis Naht mittels 8-0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Puls und Fluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend wird von der Fazialis abgehend jeweils eine Vene für die Anastomose mit der V. cephalica und eine kleinere für die Anastomose mit dem Konfluenz konditioniert. Die zweite V. cephalica ist für eine Anastomose aufgrund von verdickten Wandverhältnissen teils, wahrscheinlich durch Narben bedingt nach Infusionsanlage nicht geeignet, sie wird später geclippt. Der kleinere Abgang der V. facialis wird mit 2-0 Coupler mit dem Konfluenz anastomosiert. Hier nach Öffnen der Klemmen Ausstrichphänomen positiv, guter venöser Fluss. Ein weiterer Abgang hier wird geclippt. Der größere Abgang der V. facialis wird mit der V. cephalica nach Konditionierung mittels 3-0 Coupler anastomosiert. Auch hier nach Öffnen der Klemme guter venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Kleine Abgänge werden auch hier geclippt. Abschließend Inspektion des Lappens, dieser ist regelrecht. Es wird eine Trachealkanüle eingelegt, diese wird mittels Fäden fixiert. Anschließend Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Die intraoperativ begonnene Antibiose mit Unacid 3 g bitte weitergeben für eine Woche. Heparinperfusor 500 E/h bitte weitergeben für 5 Tage. Kontrolle des Lappens nach Schema klinisch und mittels Dopplersonographie für 5 Tage. Stelle für Doppler wurde fadenmarkiert. Lappenkontrolle klinisch gut möglich. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10 Tage, danach Breischluck und ggf. Kostaufbau. Insgesamt mindestens cT3 Oropharynxkarzinom cN1-cN2b. Abwarten der endgültigen Histologie und Vorstellen bzw. Besprechung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 