Zunächst nach Einleitung der Narkose sowie Intubation durch die Kollegen der Anästhesie und Anästhesievorbereitung die Reevaluation des Primärtumors. Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr. Es zeigt sich wie vorbeschrieben der exophytische Tumor kaudal der rechten Tonsillenloge beginnend, über die Oropharynxseitenwand lateral nach kaudal ziehend sowie anterior Richtung Zungengrund über die pharyngoepiglottische Falte und hier ebenfalls die laterale Epiglottis erreichend. Zudem ist die rechtsseitige Vallecula deutlich infiltriert. Palpatorisch oberflächliches Tumorwachstum , ebenso Tumorausdehnung am lateralen Platz der aryepiglottischen Falte. Insgesamt gerade noch T2. Aufgrund der guten Verschieblichkeit und fehlenden Anzeichen für Wachstum per continuitatem erfolgt die Bestätigung der Laserresektion. Der Tumor kann mit dem CO2 Laser mit einer Stärke von 2-8 Watt makroskopisch komplett entfernt werden. Resektion mit kaudaler Tonsilleloge, Pharynxseitenwand, rechtsseitig oberflächlich Entfernung des Zungengrundes, Entfernung der rechten Vallecula sowie bei etwas ödematösen Epiglottisverhältnissen und fraglicher Infiltration erfolgt die Entnahme des schmalen Streifens der Epiglottis mit Knorpel. Die rechte aryepiglottische Falte muss mitreseziert werden. Das Tumorgeschehen endet vor dem Eingang des rechten Sinus piriformis. Hier keine weitere Ausdehnung in den Hypopharynx. Makroskopisch komplette Entfernung in der Tiefe, allseits sichere Verhältnisse. ................ Resektionen in Halsweichteilgewebe bzw. kein Anhalt für freiliegendes Fettgewebe. Es folgt nun die Abdeckung des gesamten Tumorgeschehens komplett durch Randproben, diese zeigen sich komplett tumorfrei, lediglich im Bereich der lingualen Epiglottis zeigen sich ausgesprochen stark entzündliche Infiltrate ohne weitere Differenzierungsmöglichkeit, jedoch der Möglichkeit von residuellen Tumorzellen, daher erfolgt hier ein Nachresektat sowie eine abschließende Randprobe, diese wird in der Schnellschnittdiagnostik erneut als komplett tumorfrei diagnostiziert. Bereits zuvor erfolgte die endoskopische PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hierbei ausgezeichnete Diaphanoskopie. Problemlose Punktion des Magens und anschließend Lage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Bereits zwischenzeitlich erfolgte die plastische Tracheotomie. Hierzu Hautschnitt auf Höhe des Ringknorpels horizontal, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe, Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur, Eingehen in die Linea alba, Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Trachea-Vorderfläche. Eingehen zwischen 1. und 2. Trachealring, Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas. Anschließend problemlose Umintubation auf eine low cuff-Kanüle der Größe 8. Es erfolgt nun nach Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz die funktionelle Neck dissection zunächst Beginn mit der rechten Seite. Hier ausgedehnte derbe Raumforderung, deutlich über 10 cm in allen Dimensionen messend von der kaudalen Parotis bis Regio IV zieht mit ausgedehnter Infiltration Richtung paravertebrale Muskulatur. Hautschnitt um den Lobulus übers Mastoid, geschwungen nach zervikal in typischer Form ausgeleitet. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Abpräparation des Hautmantels, dieser ist an keiner Stelle infiltriert, das Platysma wird Großteils zur Belassung einer Schicht auf der Metastase belassen. Auslösen des Lobulus, Darstellen der Gehörgangsvorderwand, Darstellen der Parotiskapsel. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, dieser zeigt sich großsteckig infiltriert. Darstellen des M. omohyoideus. Absetzen des M. sternocleidomatoideus kaudal. Darstellen kaudal der sich infiltrierten V. jugularis interna. Separation der A. carotis communis sowie des N. vagus. Lösen der Metastase kaudal unter Mitnahme bis in Level Vb, hier mindestens eine weitere hochsuspekte, ca. 3 cm messende Raumforderung, ansonsten mehrere makroskopisch nicht zwingend auffällige Lymphknoten. Resektion bis Richtung Plexus brachialis, dieser selbst bleibt jedoch bedeckt. Der Plexus cervicalis wird subtotal reseziert. Der N. auricularis magnus konnte zuvor von der Raumforderung abpräpariert werden und bleibt zur ggf. späteren Schienung erhalten. Darstellen der Glandula submandibularis sowie anterior des M. digstricus. Bei der Präparation zeigt sich, dass die Glandula submandibularis dorso-kaudal mitinfiltriert ist. Der M. digastricus ist langstreckig und großflächig infiltriert, bei der bis an den Unterkiefer ziehenden Raumforderung. Es folgt nun das Auslösen der Glandula submandibularis, Ligatur der A. facialis. Darstellen der Carotis communis sowie des Bulbus, Darstellen und Auslösen der A. carotis interna sowie des N. vagus, dieser kann komplett in Kontinuität erhalten bleiben. Ebenso im Bereich des gesamten Carotis communis sowie der A. carotis interna .............. Adeventitia. Präparation der A. carotis externa, Ligatur der A. thyroidea superior. Im kanialen Verlauf zeigt sich die A. carotis externa infiltriert und wird später abgesetzt. Darstellen des infiltrierten N. hypoglossus. Dieser wird ebenso abgesetzt. Darstellen und Erhalt des N. lingualis. Die Raumforderung greift um den Unterkiefer, infiltriert diesen, das Periost jedoch sicher nicht. Auch keine Infiltration des Mundbodens, jedoch Mitnahme von großen Teilen der Mundbodenmuskulatur. Es zeigt sich nun, dass die Raumforderung deutlich in die Glandula parotis zieht. Daher Entscheidung zur Darstellung des Hauptstammes. Darstellen des Pointers. Auslösen des Mastoids hier bis nahe an den Ansatz heran. Infiltration des Musculus digastricus, Darstellen des Hauptstammes, der hier deutlich verdrängt ist, jedoch nicht infiltriert ist, kann durch die Extubation der kaudalen Glandula parotis mit lediglich Resektion des kaudalsten Mundastes die Raumforderung von der Glandula parotis komplett erfolgen. Insgesamt deutliche Verdrängung des N. facialis im Verlauf mit ggf. protrahierter Erholung. Darstellen und Auslösen des Mastoids, Mitnahme von großen Teilen der Scalenusmuskulatur. Der N. phrenicus kann erhalten bleiben. Mitnahme allseits eines Muskelmantels und Resektion der Metastase makroskopisch in toto auch nach abschließender Betrachtung keine randbildenden Stellen, ein kleiner Tumorzapfen wurde extra im Bereich des Mundbodens nachreseziert sodass insgesamt eine komplette in sano Resektion erfolgt. Abschließend noch Komplettieren von Level Ib, bei hier mehreren makroskopischen Nodi. Nach mehrfacher sorgfältiger Wundinspektion und Wundspülung sorgfältige Kontrolle nach pharyngeal, hier keinerlei Durchgängigkeiten zum Primärtumorgebiet sondierbar oder darstellbar sodass nun die Einlage von 2 Redondraingen erfolgt und der anschließend ..............  Wundverschluss. Durchführen noch der Neck dissection auf der linken Seite. Hierzu Hauschnitt am Vorderrand des Muscululs sternocleidomastoideus, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, des M. omohyoideus, der Glandula submandibularis sowie des M. digasatricus. Es zeigen sich im Bereich des Venenverlaufes sowie im Bereich des jugulo-fazialen Winkels mehrere Nodi bis gut 2 cm, jedoch makroskopisch nicht zwingend suspekt. Freipräparation der V. jugularis interna und Erhalt der V. facialis, der A. thyroidea superior sowie des N. hypoglossus. Darstellen des N. accessorius, Ausräumen des Accessoriusdreieckes und Komplettieren von Level III und IV unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Anschließende Kontrolle des Wundgebietes und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Abschließende enorale Inspektion und bei trocknen Verhältnissen hier Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Es erfolgten intraoperativ mehrere Befund- und Fallbesprechungen mit <CLINICIAN_NAME>. Der Patient erhielt eine i.v. Antibiose mit Unacid 3 g, diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortsetzen. Fazit: Transoral laserreseziertes, intraoperativ cT2 cN3 R0 Oropharynxkarzinom rechts mit Durchführung einer erweitert radikalen Neck dissection und der Resektion des Plexus cervicalis des N. hypoglossus sowie der kaudalen Parotis. Eine adjuvante Radiochemotherapie erscheint hier zwingend erforderlich. Bitte zunächst 7 Tage Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde, anschließend klinischer Schluckversuch. Aufgrund der Resektionsfläche der primären Tumorlokalisation und der ausgedehnten erweitert radikalen Neck dissection ist hier mit einer protrahierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. 