Zunächst Pharyngoskopie zur Ausdehnungsbestätigung: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher von der einen Tonsillenloge links bis zur anderen reicht und auch nach hinten in Richtung Nasopharynx wächst. Nun transorale Resektion: Der Tumor wird mit einem Sicherheitsabstand von ca.1,5 cm allseits makroskopisch im Gesunden entfernt. Es fällt die gesamte Tonsillenloge links, der gesamte Gaumenbogen bis zum Hartgaumen bzw. Beginn des Vomers sowie die gesamte Tonsillenloge rechts wie auf der linken Seite bis zum Zungengrund. Der Tumor wird makroskopisch allseits im Gesunden reseziert. Fadenmarkierung. Es folgt in der Mitte des Gaumenbogens in Richtung Vomer noch eine Randprobe mit Schleimhaut und Weichteilen. Diese geht ebenfalls fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik. Der Tumor links kaudal, unterhalb des Tonsillenpols in Richtung Zungengrund noch nicht im Gesunden, ansonsten allseits im Gesunden, auch die Randprobe im Gesunden. Es erfolgt daher nochmals eine ausgedehnte Nachresektion im Bereich des hinteren Gaumenbogens im kaudalen Bereich, des vorderen Gaumenbogens und Anteilen des Zungengrundes. Im Anschlus daran noch Entnahme einer Randprobe aus dem genannten Bereich, welche fadenmarkiert zum Schnellschnitt geht. Hier dann keine Tumorinfiltrate mehr. Somit insgesamt R0-Status. Es folgt nun die Umlagerung zur Neck-dissection und Defektdeckung mittels Radialis-Lappen. Steriles Abdecken aller Bereiche. Beginn mit Neck-dissection beidseits (<CLINICIAN_NAME>): Beginn mit der Neck dissection auf der rechten Seite: Anzeichnen eines geschwungen Hautschnitts entlang des M. sternocleidomastoideus auf der rechten Seite, sodann Präparation durch das Subkutangewebe, zunächst Schonung der V. jugularis externa, Darstellen des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis. Auffinden des M. digastricus und verfolgen desselben bis zum Mastoid. Darstellen des N. hypoglossus. Sodann Auffinden des N. accessorius, welcher geschont wird. Nun Entschluss die V. jugularis externa zu unterbinden. schließlich wird die V. jugularis interna sowie die V. facialis in ihrem Verlauf präpariert. Nun Entwicklen des lateralen Neck-Präparates von Level IIb bis IV unter Schonung des Plexus cervicalis und unter Darstellung der A. carotis sowie des N. vagus. Alle Strukturen können geschont werden. Nun Verfolgen der Ansa cervicalis und Entwickeln des anterioren Neck-Präparates unter Schonung aller vaskulären Strukturen. Schließlich sorgsame Blutstillung und Wundspülung und anschließend Übergehen zur Anlage einer plastischen Tracheostomie. Anzeichnen eines Hautschnitts unterhalb des Ringknorpels. Präparation durch das Subkutangewebe, Unterbindung zweier größerer Venen passend zur V. jugularis anterior, sodann Auseinanderdrängen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels und Unterminierung des Schilddrüsenisthmus welcher beidseits ligiert wird. Nun Darstellen der Trachealvorderwand und Inzision im 3. Knorpelzwischenraum unter Schonung des Cuffs. Schließlich Anlage eines klassischen Bjlörk-Lappens und Epithelialisieren des Tracheostomas mit EInzelknopfnähten, was vollkommen spannungsfrei gelingt. Nun Umintubation. Sodann Übergehen zur Neck dissection auf der linken Seite. Hier prinzipiell selbiges Vorgehen wie auf der rechten Seite unter Darstellen des M. sternocleidovorderrandes. Verfolgen des M. omohyoideus. Darstellen der Glanldula submandibularis welche retrahiert wird. Nun Darstellen des N. hypoglossus, Verfolgen des M. digastricus. Präparation der V. jugularis interna und Darstellen des N. Accessorius, welcher geschont wird. Nun auch hier Entwickeln des lateralen Neck-Präparates von Level IIb bis IV. Sodann Verfolgen der Ansa cervicalis und Entwickeln des vorderen Neck-Präparates unter Schonung aller neurovaskulären Strukturen. Auch hier Blutstillung mittels bipolarer Koagulation und Wundspülung. Somit wird nun übergegangen zur Mikrogefäßanasatomose auf der rechten Halsseite. Hebung des Radialis-Lappens vom Unterarm links: Nach Ausmessen des Defektes enoral ergibt sich eine Lappenlänge von 13 cm und eine Breite von maximal 6 cm. Der Lappen wird zunächst von ulnar umschnitten. Anschließend geschwungener Schnitt in der Ellenbeuge. Darstellung des oberflächlichen Venensystems. Anschließend subfasziales Heben des Lappens von ulnar. Darstellung des Gefäßstiels. Darstellung distal der A. radialis. Diese wird abgeklemmt. Heben des Lappens subfaszial von radial. Der Lappen bleibt für 10-15 Minuten bei 100% nach Abklemmen der A. radialis. Nun Absetzen der A. radialis. Versorgung mittels Durchstichligaturen 4.0 Prolene. Anschließend Heben des Lappens entlang des Stieles. Abgehende kleinere Gefäße werden bipolar koaguliert oder mittels Clip´s versorgt. Heben des Lappens mit Gefäßstiel und oberflächlichem Venensystem bis in die Ellenbeuge. Hier lässt sich ein Doppelabgang der V. cephalica darstellen, eine Verbindung zum tiefen Venensystem. Nach Abklemmen kann auch die A. interossea abgesetzt werden. Lappendurchblutung stets bei 100%. Es lässt sich kein geeigneter Konfluenz im Bereich der V. radialis darstellen, Mehrere kleinere Gefäße von teils unter 1 mm. Nun Absetzen des Lappens, die Arterie wird abgeklemmt und mit 6.0 Vascufil über- und unterwendlicher Naht versorgt. Die Venen ligiert. Der Lappen wird mit Heparin durchspült. Anschließend Heben eines Stückes Vollhaut in entsprechender Größe des Defektes aus dem Leistenbereich rechts. Die Leiste wird nach Mobilisieren der Haut schichtweise verschlossen unter Einlage einer Redon-Drainage. Die Haut wird sukzessive in den Defekt eingearbeitet. Kranial primärer Wundverschluss spannungsfrei. Verband mittels Hydrogel/Mepilex. Darüber Wölkchen-Verband und Einwickeln in Watte. Darüber Anlage einer Cramer-Schiene und lockerer Wickelung in elastischer Binde. Hand stets gut durchblutet. Sättigung bei 100%. Guter Kapillarpuls. Anlage an der Hand. Nun Schaffung eines zwei Querfinger breiten Tunnels vom Pharynx rechts in die Halsweichteile. Einlage des Lappens in den Defekt. Durchführen des Stiels in die rechte Halsseite. Sukzessive Einarbeitung des Lappens mit 3.0 Vicryl-Einzelknopfnähten spannungsarm. Es kann der komplette Gaumenbogenbereich gedeckt werden. Im Bereich der Tonsillenloge links bleibt bei noch sehr gut erhaltener Pharynxwand im kaudalen Bereich ein Defektanteil vom Lappen nicht bedeckt. Spannungsfreier Situs. Anschließend Gefäß-Anastomose. Konditionierung der A. radialis und der A. thyroidea superior. Naht mit 8.0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Konditionierung von zwei venösen Abgängen aus der A. fazialis. Diese werden jeweils mit 2,5 mm Couplern nach Gefäß-Konditionierung anastomisiert. Nach Öffnen der Klemme jeweils guter venöser Rückfluss. Ausstrich-Phänomen jeweils positiv. Nochmals ausgiebig Blutstillung in beiden Halsseiten. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage einer Redon-Drainage links sowie einer geführten Redon-Drainage rechts. Abschließend Einlage einer 9er Trachealkanüle, welche fadenfixiert wird. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Die Patientin geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Intraoperativ begonnene Antibiose bitte für 2-3 Tage weiterführen mit Unacid. Heparin-Perfusor, welcher intraoperativ mit 500 I.E./Stunde begonnen wurde bitte postoperativ für 5 Tage weiterführen. Überwachung des Lappens nach Schema mittels klinischen Kontrollen und Doppler-Kontrollen. Hierzu Fadenmarkierung an der rechten Halsseite im Bereich des Stiels. Ernährung über eingelegte PEG-Sonde. Nach ca. 10 Tagen Brei-Schluck und ggf. Kostaufbau. Insgesamt cT2-3 Gaumenbogen-/Oropharynx-Karzinom beidseits. Defektdeckung mittels Radialis-Lappen. Klinisch kein eindeutiger Hinweis auf Lymphknoten-Metastasen, bei vergrößerten Lymphknoten jedoch Metastasen beidseits möglich. Nach Erhalt der Histologie bitte Besprechung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 