Zunächst, nach Intubation über das bestehende Tracheostoma, Durchführen einer Pharyngo-/Laryngoskopie: Eingehen mit dem Kleinsasserrohr unter Zahnschutz nach Inspektion des unauffälligen Vestibulum oris. Es zeigt sich eine unauffällige Mundhöhle inkl. Mundboden, Zunge und Weichgaumen. Im Bereich des Oropharynx zeigen sich unauffällige Tonsillenregionen sowie Rachenhinterwand. Die Vallecula wirkt submukös vorgewölbt, hier jedoch noch kein exophytisches Tumorwachstum. Die Epiglottis ist extrem verlagert, es zeigt sich ein ausgedehnter, fast komplett submuköser Tumor, welcher den Larynx komplett aufbraucht. Sorgfältige Inspektion. Es zeigt sich die Hypopharynxhinterwand sowie Seitenwand inkl. Sinus piriformis links komplett frei, ebenso freier Ösophaguseingang, rechtsseitig ebenfalls Teile der Hypopharynxseitenwand frei. Der Sinus piriformis ist durch den Tumor fixiert und infiltriert. Rechtsseitig palpatorisch ausgedehnt extralaryngeales Wachstum. Es erfolgt nun die Durchführung der flexiblen Ösophagogastroskopie: Es zeigt sich eine ausgedehnte Narbe bei Z.n. ausgedehnter gastrointestinaler Blutung 2010. Bei unauffälligen Verhältnissen im Bereich des Magens und ausgezeichneter Diaphanoskopie erfolgt nun die problemlose Punktion des Magens sowie die problemlose Anlage der PEG-Sonde in Fadendurchzugsmethode. Unauffälliger Ösophagus beim zurückspiegeln. Es erfolgt nun die Umlagerung des Patienten. Zunächst Anlage eines Schürzenlappens unter großflächiger Umschneidung des alten Tracheostomas. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Anlage des Schürzenlappens unter Berücksichtigung der Platysmasaltschicht. Darstellen der Musculus sternocleidomastoideus auf beiden Seiten. Es lässt sich nun palpatorisch gut das extralaryngeale Tumorwachstum palpieren. Es zeigt sich eine deutlich vergrößerte, jedoch symmetrische und weiche Schilddrüse, ebenso die infrahyoidalen Muskulatur zeigt sich nicht infiltriert. Zunächst Beginn mit dem Lösen des tumorösen Prozesses von der linken Seite. Hierzu Durchführen zunächst der Neck dissection im anterioren Bereich. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen des Musculus digastricus. Darstellen und Erhalt der Vena facialis. Präparation der Vena jugularis interna. Darstellen und Erhalt des Nervus hypoglossus. Darstellen und Erhalt der ausgesprochen kräftigen Arteria thyroidea superior. Darstellen der Arteria carotis communis. Das Neck-Präparat wird medial Richtung Tumor geschlagen. Es folgt nun das Darstellen des Schildknorpelhorns. Auslösen und Ligatur des laryngealen Bündels. Sorgfältige Abpräparation und Auslösen des Sinus piriformis. Darstellen und Auslösen des Hyoids. Dieses ist linksseitig eindeutig frei. Abpräparation der infrahyoidalen Muskulatur. Abpräparation der Trachea linksseitig. Linksseitige Resektion des Schilddrüsenisthmus. Es erfolgt nun zwischen Schildknorpel und Hyoid das Eingehen in den Pharynx, im Bereich der linksseitigen Vallecula, Übergang zur Pharynxseitenwand. Hier nach Inspektion freie Verhältnisse. Sukzessive erweitern der Pharyngotomie und Erweiterung des Schleimhautschnitts. Zur besseren Übersicht muss die Arteria lingualis ligiert und abgesetzt werden. Es zeigt sich nun bei freien Verhältnissen, dass auch die Epiglottis linksseitig frei ist. Die Vallecula zeigt sich eindeutig tumorfrei. Daher erfolgt nun die Erweiterung des Schleimhautschnittes entlang der aryepiglottischen Falte links sowie im Bereich der Vallecula. Sukzessive auslösen des Tumors. Rechtsseitig scheint der Tumor zumindest Kontakt zum Hyoid zu haben, daher erfolgt nun die Resektion des lateralen rechtsseitigen Drittels. Nun parallel durchführen der Lösung von der Halsgefäßscheide auf der rechten Seite. Hier prinzipiell gleiches Vorgehen wie auf der Gegenseite. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen des Musculus digastricus. Darstellen der Vena jugularis interna. Die Vena facialis zieht Richtung Tumor und wird nach Ligatur abgesetzt. Sorgfältige Präparation und Erhalt des Nervus hypoglossus. Die Arteria thyroidea superior zieht ebenfalls in das Tumorkonglomerat und wird ebenfalls nach Ligatur abgesetzt. Darstellen der Arteria carotis communis. Darstellen der prävertebralen Faszie. Medial und kaudal, ebenfalls relativ rechtsseitige Resektion des Schilddrüsenisthmus. Der Schilddrüsenisthmus bleibt am Präparat erhalten, ist jedoch makroskopisch nicht infiltriert. Es erfolgt nun noch das komplette Ausschneiden des ehemaligen Tracheostomas. Dieses ist auch in der Tiefe entzündlich verändert, jedoch ohne Anhalt für direkte Tumorinfiltration. Nun, nach kompletter Mobilisation und Darstellung der Halsgefäßscheide, erfolgt weiter die Tumorresektion. Umschrieben rechts paralaryngeal offener Tumor, jedoch mit deutlicher und sicherer Trennung vom Halsweichteilgewebe. Ansonsten bleibt allseits reguläres Weichteilgewebe auf dem Tumor erhalten. Komplette Resektion des Tumors unter Mitresektion des rechtsseitigen Sinus piriformis. Die Schleimhaut der Hinterwand kann komplett erhalten werden, ebenso freier Ösophaguseingang, kein postkrikoidales Wachstum. Im Bereich des rechtsseitigen Sinus piriformis zeigt sich ein kleines, exophytisches, ulzeriertes Areal, ansonsten komplett submuköser Tumor. Absetzen der Trachea unter Mitnahme des Tracheostomas und Entfernung des Tumors makroskopisch eindeutig in sano. Es erfolgt nun die abbildenden Schleimhautrandproben zirkulär. Hierbei werden im Bereich der Postkrikoidregion sowie des rechtsseitigen Hypopharynx mäßiggradige Dysplasien, jedoch keine höhergradigen Dysplasien oder CIS diagnostiziert. Linksseitig komplett freie Verhältnisse. Daher erfolgen hier keine weiteren Nachresektate. Subglottisch nach Inspektion bestanden freie und weite Verhältnisse. Es erfolgt nun die Anlage einer Provox-Prothese. Aufgrund des entzündlich veränderten Tracheostomas etwas erschwerte Bedingungen, auch aufgrund der tief sitzenden Trachea. Möglichst kraniales Einsetzen der Provox-Prothese. Dieses gelingt technisch problemlos. Anschließend Komplettierung der Neck dissection. Hierzu prinzipiell exakt selbiges Vorgehen. Zunächst auf der linken Seite. Darstellen des Nervus accessorius. Auslösen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Auslösen des Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Isolierte Ligatur eines kräftigen Zuflusses zum Ductus thoracicus. Dieser kann gut gesichtet werden. Hier absolut trockene Verhältnisse und keine weiteren Maßnahmen. Bereits zuvor komplettes Freilegen der Vena jugularis interna. Sorgfältige Wundinspektion und Zuwenden zur Gegenseite. Das Level VI wurde En bloc mit dem Präparat entfernt. Rechtsseitig selbiges Vorgehen. Darstellung des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Auslösen von V a unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Ligatur der Arteria transversa cervicis sowie Koagulation der Arteria occipitalis rechts. Sorgfältige Wundinspektion und Blutstillung. Es erfolgt nun anschließend die sorgfältige, zweischichtige Pharynxnaht mit 3.0 Schleimhautfaden submukös und invertierend. Abschließend gute Invasion der 1. Pharynxnaht und dichte Verhältnisse. Gute Schleimhautverhältnisse mit erhaltenem submukösem Gewebe. Es erfolgt nun noch die Mobilisation der ausgelösten Schilddrüse, hierdurch kann ein breiter und großer Weichteilmantel auf dem Pharynxschlauch geschaffen werden. Vernähen mit 2.0 Vicryl. Abschließende Wundinspektion. Einlage je einer 10er Redon-Drainage und zervikal zweischichtiger Wundverschluss. Einnaht des Tracheostomas. Hier deutlich erschwerte Verhältnisse. Aufgrund der entzündlichen Verhältnisse im Bereich der Trachea sowie des relativ kurzen Trachealstumpfes kommt es zu einer leichten Verkippung der Provox-Prothese. Ansonsten allseits intakte Verhältnisse. Am Ende der Operation problemlose Umintubation auf eine 10er Tracheoflex-Kanüle. Abschließend erfolgt noch, auch auf Patientenwunsch, die Entfernung eines links bukkal gelegenen, atheromsuspekten Befundes, welcher seit vielen Jahren anamnestisch besteht. Auch mehrere atheromsuspekte Läsionen über den Kopf verteilt. Bei störendem Befund links bukkal erfolgt nun ein geschwungener Hautschnitt. Durchtrennen der Haut. Auslösen der direkt subkutanen gelegenen Raumforderung, makroskopisch und von der Lage auch klinisch eindeutig einem Atherom entsprechend. Sorgfältiges Auslösen streng an der Atheromkapsel. Daher Schonung des umliegenden Weichgewebes. Minutiöse Blutstillung und anschließend sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes cT4a cN2b glottisches Larynxkarzinom. Bitte postoperativ bei regelrechten Wundverhältnissen Durchführen eines Röntgen Breischlucks am 9. postoperativen Tag. Im Bereich der Trachea zunächst abwarten der vollständigen Wundabheilung und danach Beurteilung der Provox-Prothese. 