Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor im Bereich der Hypopharynxseitenwand über die Hypopharynxvorderwand links auf die Postkrikoidregion übergehend und diese nahezu komplett einnehmend. Ebenso Einbruch über die Aryfalte in das Larynxskelett links, somit Bestätigung der OP-Indikation. Es folgt nun die Umlagerung des Patienten: Zunächst Neck dissection und Tumorresektion: Anlage eines Schürzenlappens in typischer Weise subplatysmal. Sodann Neck dissection auf der rechten Seite: Darstellen M. digastricus, M. omohyoideus. Abpräparation des Lymphknotenfettpakets vom M. sternocleidomastoideus. Darstellung Halsgefäßscheide, V. jugularis interna, A. carotis communis. A. carotis interna, externa. Darstellung N. vagus, N. hypoglossus und N. accessorius. Sukzessives Entfernen der Lymphknoten und des Fettgewebes aus den Level II-V, auch unter Erhalt Äste des Plexus cervicalis. Sodann Neck dissection auf der linken Seite: Hier zeigt sich verbackenes Lymphknotenkonglomerat kranial in Level II. Darstellung M. omohyoideus und M. digastricus. Dieser ist mit dem Konglomerat verwachsen und wird mitreseziert. Darunterliegend der N. hypoglossus. Dieser läuft mitten durch das Lymphknotenkonglomerat und muss mitreseziert werden. Anteile des M. sternocleidomastoideus müssen im kranialen Bereich ebenfalls mitreseziert werden. Die V. jugularis interna ist ebenfalls in den Tumorprozess einbezogen und muss mitreseziert werden. Sie wird kaudal dargestellt und doppelt ligiert. Anschließend Entfernen des Lymphknotenkonglomerats entlang A. carotis und des N. vagus. Hier muss die Raumforderung teils mühevoll abpräpariert werden, insbesondere im Bereich der Bifurkation, aber eine Tumorinfiltration ergibt sich nicht. Kranial nun Darstellung der Jugularis interna und Absetzen sowie doppelte Ligatur der Vene auch kranial in der Nähe des Foramen jugulare. Der N. accessorius kann hier dargestellt und erhalten werden. Insgesamt auch hier Ausräumung Level II-V im Rahmen der radikalen Neck dissection. Anschließend Tumorresektion: Zunächst noch Entfernen von Level VI-Paket, dieses geht getrennt zur Histologie. Anschließend Abtrennen der infrahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein. Anschließend Lösen der suprahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein. Darstellen des Cornu superior rechts und Abtrennen des Sinus piriformis. Kaudal Abtrennen der Schilddrüse und Schlagen nach kaudo-lateral beidseits. Links bleibt das Cornu superior nicht ausgelöst, da es in der Nähe des Tumors sich befindet. Anschließend oberhalb des Zungenbeinniveaus Eingehen in den Pharynxraum. Darstellen des Tumors. Mit Sicherheitsabstand von 1,5 mm mindestens allseits wird der Tumor sukzessive entfernt. Es resultiert zunächst eine partiell eine Pharyngektomie mit Laryngektomie. Larynxskelett wird mit anhängenden Tumor und Pharynxschlauch nach kaudal ausgelöst. Kaudal Anlage einer Tracheotomie und Umintubation. Annaht der Trachea kaudal. Anschließend unter Umschneiden einer kranialen Zunge Ablösen des Tumorpräparates. Tumorpräparat wird fadenmarkiert. Zusätzlich wird kaudal eine Randprobe entnommen und zum Schnellschnitt geschickt. Es zeigt sich leider im Tumorpräparat links lateral, kranial und kaudal noch Carcinoma in situ-Infiltrat. Ebenso zeigt sich Carcinoma in situs-Präparat im Bereich der kaudal entnommenen Randprobe. Somit an mehreren Stellen Randproben notwendig. Es erfolgen ausgedehnte Randproben ca. 1 cm breit kaudal, links lateral und kranial. Diese werden tumorfern und an den Seitenfaden markiert. Hier dann bei der Beurteilung keine Tumorinfiltrate mehr erkennbar. Es resultiert letztendlich eine subtotale Pharyngektomie. Aufgrund der Situation nun die Defektdeckung durch einen mikrovaskulären Radialislappen indiziert. Provoxprothese ist nicht möglich oder sinnvoll aufgrund der Gesamtsituation und der Nähe des Defektendes zur potentiellen Provox-Prothesenanlage. Im Rahmen der Operation wurde jedoch bereits eine Myotomie links durchgeführt. Hierbei wurde auf der linken Seite die Muskulatur des M. cricopharyngeus auf einer Länge von 3-4 cm komplett durchtrennt. Sorgfältige Achtung auf intakte Schleimhaut. Es folgt nun sorgfältige Blutstillung und Spülung des gesamten Wundgebietes. Nun Entnahme des Unterarmlappens links: Anzeichnen der Defektgröße inklusive Hautmonitor. Defektgröße 1,5 x 10 cm. Umschneiden des Lappens zunächst ulnar. Anschließend Abpräparation der Haut mit etwas anhängenden Subkutangewebe unter Setzung eines Subkutanschnittes für den Hautmonitoring. Verlängerung des Schnittes nach kranial zur Ellenbeuge. Auslösen des Hautmonitors mit Subkutangewebe und Oberflächenvenensystems. Auslösen des Lappens von radial, subfaszial. Distal Darstellung der A. radialis. Diese wird für mehrere Zeit abgeklemmt, hier keine Veränderungen der Sättigung, die stets 97-100 % beträgt. Anschließend Absetzen der A. radialis, diese wird kranial und kaudal mit 4-0 Prolenenähten als Durchstich versorgt. Sukzessives Heben des Lappens mit tiefen Stiel, welcher vorher unter dem M. brachioradialis dargestellt worden war. Abgehende Gefäße werden bipolar koaguliert und mit Clips versorgt. Durch der Ellenbeuge Darstellung einer V. radialis sowie V. cephalica welche zwei Abgänge bittet. Absetzen des Lappens. Die Venen werden ligiert, die Arteria wird mittels 6-0 Vascufil-Nähte versorgt. Einsprühen des Lappens mit Heparinlösung. Sodann sukzessive Einnaht des Lappens in den Defekt am Pharynxbereich. Am Ösophaguseingang Einschneiden der Haut zur Verbesserung der Massage durch den oberen Ösophagus. Sukzessive Einnaht des Lappens mit 3-0 oder 4-0 Vicryl-Einzelknopfnähten. Es resultiert ein spannungsfreier kompletter Verschluss des Defektes. Stiel wird nach kranial rechts in die rechte Halsseite eingeführt. Die Konditionierung der A. thyroidea superior. Anastomose mit der Konditionierten A. radialis mittels 8-0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. V. radialis wird mit einem Abgang aus der A. facialis mittels Coupler 2-0 anastomosiert. Auch hier nach Öffnen der Klemme guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Eine weitere Vene welche aus der V. jugularis interna abgeht wird mit einem Abgang der V. cephalica ebenfalls mit 2,5 Coupler anastomosiert. Auch hier nach Öffnen der Klemme guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Der übrige Abgang aus der V. cephalica wird abgangsnah gekippt. Es folgt nun die Spülung des gesamten Wundgebietes. Sorgfältige Blutstillung. Einlage einer Redondrainage in jede Halsseite rechts geführt. Schilddrüse wird oberhalb des kaudalen Lappenanteils mittels 3-0 Vicrylnähten adaptiert. Ebenso die verbliebene infrahyoidale Muskulatur. Hautverschluss unter Einnaht des Schürzenlappens an die Trachea und Epithelisierung des Tracheostomas. Hautmonitor wird über einen medianen kleinen Hautschnitt spannungsfrei eingenäht. Guter Aspekt. Trachealkanüle Größe 10 wird angelegt und mit Fäden fixiert. Verschluss des Unterarmdefektes: Aus dem Oberschenkel wird mit dem Dermatom ca. 0,7-0,8 mm dicke Spalthaut in typischer Weise entnommen. Die kranialen Wundanteile am Unterarm werden schichtweise vernäht. Der Defekt wird mit der Spalthaut verschlossen, welche sukzessive eingearbeitet wird, unter Schonung von vaskulären und neuronalen Strukturen. Abschließend Einlage von Hydrogel-Mepilex-Verband und hierüber eine lockeren Kompressenverbandes welcher mittels Watte fixiert wird. Der Arm wird an einer Cramer Schiene in Funktionsstellung angepasst und mittels einer flexiblen Binde fixiert. Anlockerung des Armes. Arm stets gut durchblutet. Sättigung zwischen 95 und 100 %. Der oberflächliche Wundbereich am Oberschenkel wird mittels Hydrokolloidverband abgedeckt. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Die Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde, bitte Fortführen mit Unacid für 2-3 Tage. Heparinperfusor mit 500 E/h welche intraoperativ begonnen wurde bitte postoperativ für mindestens 5 Tage fortführen. Lappenkontrolle für mindestens 5 Tage nach Schema via Dopplerkontrolle und Kontrolle des Hautmonitors. Intraoperativ eingelegte Magensonde belassen, Ernährung über die vorher bereits eingelegte PEG-Sonde für mindestens 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Insgesamt cT4a Hypopharynxkarzinom mit Einbruch in das Larynxskelett links. Unter subtotaler Pharyngektomie Defektdeckung mittels mikrovaskulär gestielten Radialislappen von links notwendig. Insgesamt bei Größe des Tumors postoperativ freie Chemotherapie indiziert. 