Zunächst nochmal Pharyngoskopie und Laryngoskopie. Hier nochmals die Tumorausdehnung. Es zeigt sich die Ausbreitung von der Rachenhinterwand rechts bis zur Tonsillenloge links, fast schon zirkulär. PEG-Anlage: Einführen des flexiblen Ösophagoskopes. Vorschieben bis in den Magen. Dort, nach Herstellung der Diaphanoskopie, problemlose Einlage einer 15er Bauchwandsonde. Diese wird in entsprechender Spannung und typischer Art und Weise an der Bauchwand fixiert. Steriler Verband. Es erfolgt nun die transorale Resektion. Der Tumor wird mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm allseits makroskopisch im Gesunden reseziert. Es resultiert fast ein zirkulärer Defekt. Es verbleibt eine Schleimhautbrücke zwischen Rachenhinterwand und Tonsillenloge links. Vorderer Gaumenbogen, hinterer Gaumenbogen fehlen komplett, ebenso Anteile der Pharynxhinterwand. Die nicht weit davon entfernt liegende Carotis externa, lt. CT, wird jedoch nicht freigelegt. Das Tumorpräparat geht mit Randprobe, welche links aus dem Übergang zwischen Tonsillenloge und Rachenhinterwand entnommen wird, zur Schnellschnittbegutachtung. Hier im Schnellschnitt Präparat tumorfrei und auch Randprobe tumorfrei. Somit R0-Situation intraoperativ. Es erfolgt nun die Umlagerung zur Neck dissection, Hemithyreoidektomie rechts, Defektdeckung. Hierzu Hautdesinfektion und steriles Abdecken aller entsprechenden Bereiche. Zunächst Neck dissection und Schilddrüsenresektion rechts: Hautschnitt geschwungen in typischer Weise. Darstellung Musculus sternocleidomastoideus-Vorderrand, Musculus omohyoideus, Musculus digastricus. Darstellung Halsgefäßscheide, Jugularis interna, Arteria carotis externa/interna, Nervus vagus, Nervus hypoglossus, Nervus accessorius sowie die Äste des Plexus cervicalis. Ausräumen von Level II bis V unter Schonung aller Strukturen. Hierbei auf jeden Fall im Level II einzelne Knoten positiv. Anschließend Mobilisieren des Schilddrüsenlappens. Schwierigkeiten bei der Stimulation. Sukzessive Entwickeln des rechten Schilddrüsenlappens mit dem hängenden, kalten Knoten. Aufgrund Schwierigkeiten mit Stimulation ist Nervus laryngeus recurrens unsicher stimulierbar und wird daher, unter Belassung eines minimalen Rests an Schilddrüse, nicht dargestellt. Schilddrüsenresektion wurde von <CLINICIAN_NAME> parallel zur Lappenhebung durchgeführt. Anschließend Neck dissection links: Dies erfolgt in gleicher Weise wie auf der rechten Seite. Es werden hier Level II bis V entfernt. Auch hier im Level II verdächtige Knoten. Sodann Hebung des Radialislappens vom linken Unterarm: Hebung hier ohne Blutsperre. Anzeichnen des Lappens nach Ausmessung intraoral. Lappenlänge 14,5 cm, Breite max. 6 cm. Zunächst Umschneiden des Lappens radial. Oberflächliches Venensystem wird hier mit in den Lappen einbezogen. Arteria radialis wird aufgesucht und abgeklemmt. Nach Abklemmung für mindestens ˝ Stunde kein Abfall der Sättigung. Schnitt wird in Richtung Ellenbeug geschwungen erweitert. Oberflächliches Venensystem wird miteinbezogen als Teil des Lappenstieles. Unter dem Brachioradialis wird der eigentliche Lappenstiel mit der Arteria und Vena radialis dargestellt. Anschließend Umschneiden des Lappens von ulnar. Lappen wird jeweils subfaszial von ulnar nach radial gehoben. Arteria radialis wird durchtrennt und mit Durchstichligaturen versorgt. Heben des Lappens sukzessive unter bipolarer Koagulation bzw. Abclippen von Gefäßabgängen. Im Bereich der Ellenbeuge Darstellung der Verbindung zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem. Leider kam es in Folge einer Venenverweilkanüle zur Thrombosierung der Vena cephalica oberhalb der Verbindungsvene zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem. Hier Absetzen der Vene. Es können 2 größere Venen als venöser Anteil des Stiels dargestellt werden, ein typischer Konfluenz im Bereich der Vena radialis und ein etwas kaudal davon abgehender Abgang in der Nähe der Verbindung zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem. Absetzen des Lappens. Die Venen werden ligiert. Die Arterie wird in der Nähe des Abgangs aus der Arteria brachialis mittels Durchstichligaturen versorgt. Lappen wird mit Heparin angespült. Aus dem Leistenbereich wird ein Stück Vollhaut in entsprechender Größe gewonnen. Leiste wird nach ausgiebiger Hautmobilisation mehrschichtig unter Einlage einer Redon-Drainage ohne größere Spannung verschlossen. Haut wird sukzessive in den Defekt eingearbeitet. Wunde ............ zur Ellenbeuge hin wird in typischer Weise mehrschichtig verschlossen. Anschließend Auflage von Hydrogel auf das Hauttransplantat. Auflegen von Mepilex-Verband, darüber lockerer Kompressen-Verband. Einwickeln der Hand in Watte. Anpassen einer Kramer-Schiene, welche mittels einer elastischen Binde fixiert wird. Anlage .............. Nun Defektdeckung mittels Radialislappen: Zunächst Darstellung der Gefäße auf der rechten Halsseite. Schaffung eines ca. 3 Querfinger breiten Tunnels zum Pharynx-Raum hin. Anschließend sukzessive Einarbeiten des Lappens, welcher von der linken Tonsillenloge über den gesamten Gaumenbogenbereich auf die rechte Tonsillenloge reicht und von dort auch die Rachenhinterwand mit deckt. Einarbeiten des Lappens mittels 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten sukzessive, welches sich als mühevoll erweist, aufgrund er geringen Mundöffnung. Der Stiel wurde durch die Öffnung in den Halsbereich hindurchgeführt. Darstellung und Konditionierung der Gefäße. Es wird die Arteria thyroidea superier ausgewählt, welche mit der Arteria radialis mit 8-0 Ethilon Einzelknopfnähten anastomosiert wird. Nach öffnen der Klemme guter Puls und guter Rückfluss. Anschließend Anastomosierung der Vena radialis mit einem Ast der Vena facialis über einen 2,5 mm Coupler. Der kleinere, weitere Abgang, welcher guten venösen Rückfluss zeigt, wird über einen 2,0 Coupler über die Vena thyroidea superior anastomosiert. Jeweils nach Öffnen der Klemme guter, venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Spülung des gesamten Wundgebietes. Im Verlauf wurde auch eine Tracheotomie hergestellt. Diese wurde über eine Verlängerung des Hautschnittes rechts über die Trachea durchgeführt. Es wurde ein breit gestielter Björk Lappen hergestellt und zunächst epithelisiert. Nach sorgfältiger Blutstillung nun endgültige volle Epithelisierung des Tracheostomas und Wundverschluss unter Einlage einer Redon-Drainage rechts sowie auch links. Verlauf des Gefäßstiels wird mittels Naht markiert. Zwischendurch wurde ein Laryngektomie-Tubus eingelegt. Am Ende wird dieser gegen eine 8er Trachealkanüle ausgetauscht, welche fadenfixiert wird. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht zur Überwachung postoperativ auf die Intensivstation. Hier Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10 Tage. Dann nach Breischluck Kostaufbau. Lappenkontrolle nach Schema mittels Dopplersonographie und klinischer Kontrolle. Antibiose, welche mit Unacid intraoperativ begonnen wurde, bitte für 2 bis 3 Tage postoperativ als perioperative Antibiose fortsetzen. Patient sollte Oberkörper-hochgelagert sein. Insgesamt flächig wachsendes, ausgedehntes Oropharynxkarzinom cT2 bis 3 cN2c. Deckung mittels mikrovaskulär gestielten Radialislappen. Aufgrund der Flächenausdehnung sicherlich Radiotherapie vs. Radiochemotherapie entsprechend des Histologie-Befundes zu diskutieren. 