Zunächst Einleitung der Narkose durch die Kollegen der Anästhesie. Zunächst Pharyngoskopie und Laryngoskopie durch <CLINICIAN_NAME>: Es zeigt sich der beschriebene Tumor im Hypopharynx links, dieser ist jedoch größer und massiver als angenommen, vor allem erreicht er eine Dicke und zeigt submuköse Wachstumgröße, eher cT2 und Wachstum in Richtung Sinusspitze sowie auch in Richtung aryepiglottische Falte und in Richtung Schildknorpel. Insgesamt keine Indikation zur Laserresektion, daher nun Indikation zur transoralen Operation mit anschließender Lappendeckung. Dann steriles Abwaschen und Abdecken im Halsbereich und Durchführen einer Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME>: Einspritzen von 5 ml Ultracain mit Suprareninzusatz entlang des Hautschnittes. Nun Eingehen mit dem 15er Skalpell und Hautschnitt. Längs gerichtet ca. 5 cm lang zwischen Krikoid und Jugulum. Sehr kurzer und dicker Hals. Scharfes Durchtrennen von Haut und Platysma. Präparation in die Tiefe. Problemloses Darstellen der Linea alba. Durchtrennen dieser, Darstellen der Schilddrüsenkapsel. Eingehen mit der Overholt-Klemme und Unterfahren des Isthmus. Bipolare Koagulation des Isthmus der Schilddrüse. Darstellen der Trachea und Eingehen mit der spitzen Schere zwischen dem 2. und 3. Trachealring mittels Ethibond-Naht Anlegen einer mukokutanen Anastomose. Nun Gastroskopie und PEG-Anlage: Nun Eingehen mit dem Gastroösophagoskop und unter Luftinsufflation Vorspiegeln bis in den Magen. Im Magen angelangt Aufblasen des Magens. Es zeigt sich eine spontane Diaphanoskopie unterhalb des Rippenbogens. Hier wird auch eine PEG mittels Fadendurchzugsmethode angelegt. Es kommt zu keinen Komplikationen. Patient erhielt perioperativ Clindamycin 600 mg aufgrund einer Allergie auf Amoxicillin und Penicillin. Dann Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr und dem Spreizlaryngoskop und Inspektion des Tumors durch <CLINICIAN_NAME>. Der Tumor zeigt sich deutlich größer als vorbeschrieben und ist mittels Laser nicht mehr zu resezieren. Daher Entschluss zur transzervikalen Tumorresektion mittels Lappendeckung. Umlagerung des Patienten und steriles Abdecken aller relevanten OP-Gebiete. Zunächst Anlage eines Schürzenlappens in typischer Weise bis in Höhe Zungenbein bzw. Submandibulardrüse. Sodann radikale Neck dissection links durch <CLINICIAN_NAME>: Es zeigt sich Lymphknotenkonglomerat kranial, welches dem M. sternocleidomastoideus infiltriert. Zunächst Darstellung der V. facialis von kranial nach kaudal bis zum Einfließen in die V. jugularis interna, hier bereits Verbackung mit dem Lymphknotenkonglomerat erkennbar. Daher nun Darstellung der V. jugularis interna weiter kaudal, hier können einige Abgänge zur Schilddrüse präpariert werden und erhalten bleiben, ebenso andere juguläre Abgänge. Weiteres Präparieren nach kranial zeigt Infiltration in die Wand. Daher nun Resektion notwendig. Es folgt zunächst noch die Ligatur der V. facialis. Anschließend von medial Darstellung der A. carotis communis, Carotis externa und interna, diese können jeweils Abpräpariert werden, ebenso wie N. vagus und N. hypoglossus. Sodann kranial Darstellung der V. jugularis interna sukzessive nach Abpräparieren des Lymphknotenkonglomerats vom M. digastricus. N. hypoglossus kann hier ebenfalls abpräpariert werden. Anschließend kaudales Durchtrennen der V. jugularis interna und doppelte Ligatur, einmal in Durchstichtechnik. Hierbei können die kaudal davon abgehenden Abgänge erhalten bleiben. Anschließend Durchtrennen des M. sternocleidomastoideus. Dieser wird auch von kranial nahe des Ansatzes her reseziert. Der N. accessorius verläuft in das Lymphknotenkonglomerat hinein und kann nicht erhalten bleiben. Darstellung des oberen schädelbasisnahen Anteils der Vena jugularis interna, welche anschließend doppelt ligiert und abgesetzt wird. Anschließend Ausräumen der restlichen Anteile des Levels II bis V unter Darstellung und Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Auch hier einige bis mehrere positive Lymphknoten, vor allem auch in Level V. Insgesamt mehrere Lymphknotenmetastasen klinisch eindeutig links. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates mit Darstellung und Erhalt der A. thyroidea superior. Sodann transzervale Resektion des Hypopharynxkarzinoms mit Larynxteilresektion durch <CLINICIAN_NAME>: Zunächst Darstellung des Zungenbeins und Abrpäparieren der Muskeln. Zungenbein wird reseziert. Infrahyoidale Muskulatur wird heruntergeschlagen nach kaudal mit dem Schilddrüsenlappen inklusive der A. thyroidea superior. Pharynxwand wird dargestellt. A. carotis wird mit N. vagus mit dem Vessel Loop angeschlungen und etwas zur Seite gezogen, ebenso wird der N. laryngeus superior dargestellt und nach kranial mit dem Vessel loop gezogen. Sodann Eingehen in den Pharynxraum in Höhe Zungenbein. Darstellung des Tumors. Anschließend Umschneiden des Tumors mit 1,5 bis 2 cm Sicherheitsabstand nach allen Seiten. Hierbei fällt die Hypopharynxhinterwand, der Sinus piriformis bis zum Ösophaguseingang bzw. Sinusspitze, ebenso fällt Anteil der Aryfalte, Tumor wächst auch hinten an den Schildknorpel hin, daher Mitresektion von ca. 50 % bis 60 % des Schildknorpels lateral. Es gelingt eine makroskopische Resektion deutlich im Gesunden. Tumor wird schließlich fadenmarkiert. Es wird noch eine Randprobe aus dem Arybereich bis zum Sinus piriformis-Eingang von medial entnommen. Diese geht ebenfalls wie das Präparat fadenmariert zur Schnellschnittbeurteilung. Im Schnellschnitt ist sowohl Tumor als auch Randprobe im Gesunden. Somit R0 Resektion. Anschließend sorgfältige Blutstillung und Spülung des Wundgebietes. Nun Neck dissection auf der rechten Seite durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Nach Anlage des Schürzenlappens Präparation des Hautplatysmalappens scharf mit dem Skalpell. Vena jugularis externa kommt nicht zur Darstellung. Der N. auricularis magnus wird dargestellt und durchtrennt. Präparation entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus in die Tiefe, es wird der N. accessorius dargestellt und geschont. Der Hinterbauch des M. digastricus wird ebenfalls dargestellt, die Glandula submandibularis zeigt sich medial davon, die auch problemlos dargestellt wird. Kaudal zeigt sich der Omohyoideus, damit sind die Grenzen der Neck dissection dargestellt. Hier als Gefäßscheide direkt in der Tiefe unterhalb des Neck-Präparates. Die V. jugularis interna wird freipräpariert von kaudal nach kranial, es kommt hier zu keiner Verletzung der Strukturen. Die V. thyroidea superior, die V. facialis werden präpariert und geschont. Medial der V. jugularis in der Tiefe wird die A. carotis communis externa und interna dargestellt sowie der N. vagus und die Ansa cervicalis. Es wird nun mit dem Ablösen des Neck-Präparates in Level IIb angefangen, es folgt Level IIa unter Schonung des N. accessorius. Die Level III, IV u nd V werden auch problemlos abgelöst. Die Plexusäste werden dargestellt und gezielt geschont. Kaudal beim Absetzen des Präparates kommt es zu einer Chylusfistel. Nun wird das vordere Neck-Präparat fast dargestellt und präpariert entlang der V. facialis und der V. thyroidea superior. Entnahme der Spalthaut: Es wird mittels Dermatom eine Spalthaut vom Oberschenkel links mit der Größe 11 x 8 cm problemlos entnommen. Dann Heben des Radialistransplantates parallel dazu, hier siehe entsprechendes Diktat von <CLINICIAN_NAME>. Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (8,5 x 14 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßclip bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defeckdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Entnahme des Radialistransplantates durch <CLINICIAN_NAME> und Beginn mit der arteriellen Anastomose an die A. thyroidea superior. Dann 3 venöse Anastomosen zweimal an die V. facialis und dann zusätzlich noch an einen direkten Abgang an der V. jugularis interna. Dann Einlegen des Transplantates in den Defekt und Einnähen des Transplantates, dies gestaltet sich vor allen Dingen im Bereich des Zungengrundes relativ schwierig aufgrund von vorhandener Spannung. Das Transplantat ist im oberen Bereich etwas zu weit und im unteren ebenfalls. Am Ösophaguseingang muss das Transplantat noch etwas getrimmt werden. Dies ist gut möglich, da die Anastomose schon vorhanden ist. Dann Vorlegen von Nähten und Rekonstruktion des Ösophaguseingangs mittels dem Radialistransplantat. Dann sukzessives Einnähen des restlichen Transplantates im Pharynx- und Zungengrundbereich. Der Lappenstiel selber ist extrem dick durch starke Adipositas am Unterarm, dadurch ist es relativ schwierig, den gehobenen Hautmonitor in die Naht zu integrieren. Zunächst wird versucht, ein zusätzliches Loch im Schürzenlappen zu schneiden und den Hautmonitor durchzuziehen, allerdings kommt es dadurch zu Spannung und Verdrehung im Lappenstiel, sodass dieses wieder entfernt wird und das Loch vernäht wird. Der Hautmonitor wird letztlich neben dem Tracheostoma in die Hautnaht integriert. Das Tracheostoma wurde mit Ethibond-Nähten vernäht. Am Ende Einlage von 2 Laschen beidseits und zweischichtiger Wundverschluss im Halsbereich. Anlage einer Trachealkanüle. Annaht einer Trachealkanüle und der Patient geht beatmet auf die Intensivstation. Bitte Antibiose für mindestens 3 Tage fortführen. Tägliche Lappenkontrollen am Hautmonitor, ggf. auch direkt über einen Mundspatel. Außerdem wurde eine Markierung für einen Doppler gelegt, sodass der Lappen 3-fach kontrolliert werden kann. Lappenkontrolle nach üblichem Schema. 